第一章 总论

「呼吸系统疾病是危害人民健康和生命的常见病和多发病」

根据我国1992的死因调查结果,呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市的死亡率占第3位,而在农村则占首位。更应重视的是由於大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素,使国内外的慢性阻塞性肺病(简称慢阻肺,包括慢性支气管炎肺气肿肺心病)、支气管哮喘肺癌肺部弥散性间质纤维化,以及肺部感染等疾病的发病率、死亡率有增无减。这说明呼吸系统疾病危害人类日益严重,如未予控制,日后将更为突出,这就需要广大医务工作者暨全社会的努力,做好呼吸系统疾病的防治工作。

影响呼吸系统疾病增加的主要相关因素如下;

一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系

呼吸系统在人体的各种系统中与外环境接触最频繁,接触面积大。成年人在静息状态下,每日有12000L气体进出于呼吸道,在3亿-7.5亿肺泡(总面积约100m2)与肺循环的毛细血管进行气体交换,从外界环境吸取氧,并将二氧化碳排至体外。在呼吸过程中,外界环境中的有机或无机粉尘,包括各种微生物、异性蛋白过敏原、尘粒及有害气体等皆可吸入呼吸道肺部引起各种病害。其中以肺部感染最少为常见,原发性感染以病毒感染最多见,最先出现于上呼吸道,随后可伴发细菌感染;外源性哮喘及外源性变应性肺泡炎;吸入生产性粉尘所致的尘肺,以矽肺、煤矽肺和石棉肺最为多见;吸入水溶性高的二氧化硫、氯、氨等刺激性气体会发生急、慢性呼吸道炎和肺炎,而吸入低水溶性的氮氧化合物、光气、硫酸二甲酯等气体,损害肺泡和肺毛细血管发生急性肺水肿。

肺有两组血管供应,肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管;体循环的支气管动、静脉为气道和脏层胸膜等营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通,所以皮肤、软组织疖痈的菌栓、栓塞性静脉炎的血栓、肿瘤的癌栓,可以到达肺,分别引起继发性肺脓肿、肺梗塞、转移性肺癌。消化系统的肺癌,肺部病变亦可向全身播散,如肺癌、肺结核播散至骨、脑、肝等脏器;同样亦可在肺本身发生病灶播散。

肺循环的血管与气管-支气管同样越分越细,细小动脉的截面积大,肺毛细血管床面积更大,且很易扩张。因此,肺为一个低压(肺循环血压仅为体循环血压的1/10)、低阻、高容的器官。当二尖瓣狭窄、左心功能衰竭、肝硬化、肾病综合征和营养不良的低蛋白血症时,会发生肺间质水肿,或胸腔漏出液。

一些免疫、自身免疫或代谢性的全身性疾病,如结节病,系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、硬皮病等都可累及肺部。肺还具有非呼吸性功能,如肺癌异位性激素的产生和释放所产生内分泌综合证。

二、社会人口老龄化

随着科学和医学技术的突飞猛进,人类寿命延长的速度也迅速加快。据记载两千年前的平均寿命仅次于20岁,18世纪增为30岁,到19世纪末达40岁。据联合国人口司预测,到2025年全世界60岁以上人口将增至11.21亿,占世界人口13.7%,其中发展中国家为12%,发达国家达23%.1993年底,上海市60岁以上的老年人已超过210万,占总人口的16%,到此为止2025年老人将达400万,占28%以上。呼吸系统疾病如慢阻肺、肺癌均随年龄的增加,其患病率亦随之上升;由于老年的机体免疫功能低下,且易引起吸入性肺炎,即使各种新抗生素相继问世,肺部感染仍居老年感染疾病之首位,常为引起死亡的直接因素。

三、大气污染和吸烟的危害

病因学研究证实,呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密切相关。有资料证明,空气中烟尘或二氧化硫超过1000ug/m3时,慢性支气管炎急性发作显著增多;其他粉尘如二氧化碳、煤尘、棉尘等可刺激支气管粘膜、减损肺清除和自然防御功能,为微生物入侵创造条件。工业发达国家比工业落后国家的肺癌发病率高,说明与工业废气中致癌物质污染大气有关。吸烟是小环境的主要污染源,吸烟与慢性支气管炎和肺癌关切。1994上世界卫生组织提出吸烟是世界上引起死亡的最大“瘟疫”,经调查表明发展中国家在近半个世纪内,吸烟吞噬生灵6千万,其中2/3是45岁至此65岁,吸烟者比不吸烟者早死20年。如按目前吸烟情况继续下去,到2025年,世界每年因吸烟致死将达成1000人,为目前死亡率的3倍,其中我国占200万人。现在我国烟草总消耗量占世界首位,青年人吸烟明显增多,未来的确20年中,因吸烟而死亡者将会急剧增多。

四、医学科学和应用技术的进步使诊断水平提高

近年来,生理学、生化、免疫、药理、核医学、激光、超声、电子技术等各领域科研的进展为呼吸系疾病的诊断提供了条件。现采用细胞及分子生物学技术对一些呼吸系疾病的病因、发病机制、病理生理等有了新的、较全面的认识,使疾病更准确、更早期得以诊断。

五、呼吸系疾病长期以来未能得到足够的重视

由於呼吸器官具有巨大生理功能的储备能力,平时只需1/20肺呼吸功能便能维持正常生活,故肺的病理变化,临床上常不能如实反映;呼吸系统疾病的咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急等症状缺乏特异性,常被人们及临床医师误为感冒、气管炎,而对重症肺炎、肺结核或肺癌等疾患延误了诊断;或因反复呼吸道感染,待发展到肺气肿、肺心病,发生呼吸衰竭才被重视,但为时已晚,其病理和生理功能已难以逆转。

「呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断」

与其他系统疾病一样,周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的基础,X线胸部检查对肺部病变具有特殊的的重要作用。由于呼吸系疾病常为全身性疾病的一种表现,还应结合常规化验及其他特殊检查结果,进行全面综合分析,力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断。

一、病史

了解对肺部有毒性物质的职业和个人史。如是否接触各种无机、有机粉尘、发霉的干草、空调机;询问吸烟史时,应有年包数的定量记载;有无生食溪蟹或蝲蛄而可能感染肺吸虫一史;曾否使用可致肺部病变的某些药物,如博来霉素、乙胺碘酮可能引起肺纤维化、β-肾上腺素能阻滞剂可导致支气管痉挛、氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等;还有一些遗传性疾病,如支气管哮喘、肺泡微结石症等可有家族史。

二、症状

呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣、胸痛等症状,虽为一般肺部所共有,但仍各有一定的特点,可能为诊断提供参考。

(一)咳嗽 急性发作的刺激性干咳常为上呼吸道炎引起,若伴有发热、声嘶,常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎。慢性支气管炎,咳嗽多在寒冷天发作,气候转暖时缓解。体位改变时咳痰加剧,常见于肺脓肿、支气管扩张。支气管癌初期出现干咳,当肿瘤增大阻塞气道,出现高音调的阻塞性咳嗽。阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现,晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者。

(二)咳痰 痰的性质(浆液、粘液、粘液脓性、脓性)、量、气味,对诊断有一定帮助。慢支咳白色泡沫或粘液痰。支气管扩张、肺脓肿的痰呈黄色脓性,且量多,伴厌氧菌感染时,脓痰有恶臭。肺水肿时,咳粉红色稀薄泡沫痰。肺阿米巴病呈咖啡色,且出现体温升高,可能与支气管引流不畅有关。

(三)咯血 咯血可以从痰中带血到整口鲜红血。肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见;支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤(体循环)或肺结核空洞壁动脉瘤破裂可引起反复、大量咯血,24h达300ml以上。此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别。

(四)呼吸困难 按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。急性气急伴胸痛常提示肺炎、气胸、胸腔积液,应注意肺梗塞,左心衰竭患者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难。慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质纤维化疾病。支气管哮喘发作时,出现呼气性呼吸困难,且伴哮鸣音,缓解时可消失,下次发作时又复出现。呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄,出现吸气性喘鸣音;哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛,则引起呼气性哮鸣音。

(五)胸痛 肺和脏层胸膜对痛觉不敏感,肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时,方发生胸痛。胸痛伴高热,考虑肺炎。肺癌侵及胸壁层胸膜或骨,出现隐痛,持续加剧,乃至刀割样痛。亦应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别,如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。

三、体征

由于病变的性质、范围不同,胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管支气管病变以干湿啰音为主;肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变,如大片炎变呈实变体征;胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征,可伴有气管的移位。

胸部疾患可伴有肺外的表现,常见的有支气管-肺和胸膜化脓性病变的杵状指(趾);某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指,还有因异位内分泌症群等副癌综合征。

四、实验室和其他检查

(一)血液检查呼吸系统感染时,常规血白细胞和中性粒细胞增加,有时还伴有毒性颗粒;嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染。外源性哮喘患者75%有lgE升高,可排除寄生虫感染。其他血清学抗体试验,如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等,对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。

(二)抗原皮肤试验; 哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗。对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染,并不能肯定患病。

(三)痰液检查痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞<10个,白细胞>25个为相对污染少的痰标本,定量培养菌量≥107cfu/ml可判定为致病菌。若经环甲膜穿刺气管吸引、或经纤支镜防污染双套管毛刷采样,可防止咽喉部寄殖菌的污染,对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值。作痰脱落细胞检查,有助于肺癌的诊断。

(四)胸液检查和胸膜活检 常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原测定及染色体分析,有利于结核与癌性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。

(五)影像学检查胸部荧光透视配合正侧位胸片,可见到被心、膈等掩盖的病变,并能观察膈、心血管活动情况。高电压、体层摄片和CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管支气管通畅程度。磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天的或获得性的病变;支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。

(六)支气管镜 硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代,仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能深入亚段支气管,直接窥视粘膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等,作粘膜的刷检或钳检,进行组织学检查;并可经纤支镜作支气管肺泡灌洗,冲洗液的微生物、细胞、免疫学、生物化学等检查,以利明确病原和病理诊断;还通过它取出异物、诊治咯血,经高频电力、激光、微波治疗良恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管治疗。

(七)放射性核素扫描 应用133氙雾化吸入和巨聚颗粒人白蛋白99m锝静脉注射,对肺区域性通气/血流情况、肺血栓栓塞和血流缺损,以及占位性病变诊断有帮助。67镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌等诊断有一定参考价值。

(八)肺活组织检查经纤支镜作病灶肺活检,可反复取材,有利于诊断和随访疗效;近胸壁的肺肿块等病灶,可在胸透、B型超声或CT下定位作经胸壁穿刺肺活检,进行微生物和病理检查。以上两种方法不足之处为所取肺组织过小;故为明确诊治需要,必要时可作剖胸肺活检。

(九)诊断性人工气胸或气腹术,可鉴别肿块在肺或胸膜上,以及病灶有在膈上;、膈或膈下。

(十)超声检查作胸腔积液定位,指导穿刺抽液。

(十一)呼吸功能测定 通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度。如慢阻肺等疾病表现为阻塞性通气功能障碍,而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均示限制性通气损害。两种通气障碍的特点见表2-1-1.测定通气与血流在肺内的分布、右至左静脉血的分流,以及弥散功能,有助于明确换气功能损害的情况,如肺间质性纤维化疾患的弥散功能损害尤为突出。呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性和反应性测定,再结合动脉血气分析,对呼吸衰竭(呼衰)病理生理有了进一步了解,并能对呼衰的性质、程度、指导治疗,以及疗效作出全面的评价

 

「呼吸系统疾病现状与展望」

解放前,呼吸系疾病以肺部感染性疾病主,尤以传染性强的肺结核对人民健康和生命危害严重。解放将近半个世纪以来,随着人民经济生活水平的改善,全国结核病防治网的建立,有效抗结核药物的相继问世,通过早期发现,及时和合理抗结核治疗,我国结核病的控制取得很大成果。解放初期死亡率为200/10万以上,60年代初期部分城市降为40/10万,居死亡原因之第7位。1979年至1990年进行了3次全国大规模抽样调查,肺结核患病率由717/10万降至523/10万,平均年递降2.8%。但1990年流调揭示我国结核病疫情下降不平衡,沿海省(市)疫情下降快于边远和内陆省、区,农村高於城市的趋势进一步扩大。在27个西太平洋地区成员国排居18位,与世界先进国家的差距更大,这反映出我国当前结核病防治任务的艰巨性。今后防疫工作重点在农村,尤以边远地区农村更需加强;现国内外老年人结核病的发病率高于青年人,所以对慢性病的老年患者如糖尿病、长期应用糖皮质激素、抗癌药物等免疫抑制剂和获得性免疫缺陷症(艾滋病)患者应列为重点监测对象。

自从广泛应用抗生素以来,肺炎的病死率显著下降,不过老年患者病死率较高,但未见肺炎发病率降低。肺炎病原体随时代进展出现了明显的变迁,细菌性肺炎下降,且病原菌亦有变化。院外感染中肺炎链球菌相应减少,革兰阴性菌(占12%)、支原体(13%)相应增多。医院内感染的肺炎,革兰阴性菌增至40%-53%,以肺炎杆菌、大肠杆最多,其次绿脓杆菌老年住院患者革兰阴性杆菌感染率高达60%-70%,绿脓杆菌占首位,且耐药菌株在增加。由於长期或滥用新的广谱抗生素、糖皮质激素和抗癌药物,导致菌群紊乱、机体免疫功能低下,而并发条件致病菌感染,如真菌、卡氏肺孢子虫感染。近10多年来嗜肺军团菌肺炎有所增多。

关于肺炎的防治对策,应密切结合临床,尽力找出肺炎病原体,合理应用抗生素和研制新药,提高机体免疫力,注意预防医院内交叉感染。

近半个世纪以来,肺癌发病率和死亡率不断上升,相隔15年约增加强加1倍。美国肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤的首位,我国北京、上海、广州、西安、沈阳等城市男性肺癌占恶性肿瘤首位。工业发达地区肺癌发病率高,吸烟越多发病率越高,呈明显剂量关系。目前常规X线和细胞学检查对早期诊断帮助有限,因确诊时往往已有一定的转移。治疗有手术、放射、化疗、免疫和中医中药,至今仍以早期发现肺癌手术切除的疗效最佳。80年代以来,对小细胞肺癌采用以化疗为主,辅以手术和放射性综合治疗,其5年生存率有不同程度的提高。但总的肺癌疗效目前仍不令人满意。近年来对肿瘤遗传基因和免疫生化,以及单克隆抗体作为放射性核素和药物载体等研究,探索肺癌诊治新途径。为降低肺癌发病率,必须积极开展预防,如劝阻吸烟和注意有关致癌因素的一级预防,对高危险人群(如年龄>45岁,>4000支年的吸烟者,以及职业致癌物接触者)开展定期体检,早期发现,以提高长期生存率和降低死亡率。

随着经济的发展,社会的进步,慢阻肺理应下降,但据美国统计,从1979年至1986年每10万人口中,心脏病死亡率减少12.3%、脑血管减少25.5%,而慢阻肺的死亡率增加28.8%.我国15岁以上人群中,慢阻肺平均患病率为1.88%,这严重影响人民健康和劳动力,给社会和个人带来经济损失。现通过小气道功能测定对慢阻肺可作出早期诊断。吸烟无症状的青年人,其小气道功能仍发生异常,且被动吸烟者亦受影响;戒烟7年后小气道功能可改善,老年吸烟者戒烟可减少50%急性呼吸道感染的机会。肺气肿为不可逆的病理改变,但肺心病经合理氧疗和营养,加强呼吸锻炼,改善通气后,肺心病可有所改善。支气管哮喘是气道炎症性病变引起的气道高反应性疾病,可通过气道反应性测定来发现。工业发达国家哮喘患病率明显增加,病死率1987年比1980年在美国和澳大利亚、丹麦、意大利分别增加40%、60%和1倍。世界卫生组织于1993年制订全球性哮喘防治战略文件。我国哮喘患病率为1%,其防治对策是气道高反应者应避免吸入各种理化刺激因素和过敏原,合理应用消炎药(以吸入糖皮质激素为主意)和支气管舒张剂。组织哮喘病人和医药人员的联谊会,提高对哮喘的认识,消除精神心理因素,主动配合防治,从而达到预防、缓解和控制哮喘发作。由於哮喘发病机制甚复杂,故根治困难,需深入研究。

呼吸系疾病的常见病除上述感染、慢阻肺、肺癌三大类外,近10年来,对弥散性肺间质纤维化日趋重视,180余种致肺间质纤维化疾病中,约占64%的病因不清,其发病机制和防治还有待深入研究。

随着社会的人口老龄化和医疗技术水平的提高,呼吸功能损害的各种呼吸系疾病不断增加,如重症慢阻肺、肺心病常因感染或胸腹部手术后发生失代偿性的急性呼吸竭,还有各种病因所致的急性呼衰,如成人呼吸窘迫综合征。近20年来,由於呼吸机等医疗器械的不断改进,经临床实践,使呼吸衰竭抢救取得长足的进步。现许多大医院和医疗中心建立起危重病人呼吸监护室,培养专业医务人员、研制有关呼吸监护和抢救医疗设备。通过对呼衰发病机制、病理生理、呼吸支持等系统的研究,开展了切开、鼻气管插管人工气道机械通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留,以及酸碱平衡失调和电解质紊乱,控制感染、鼻饲或静脉高营养等积极抢救,从而拯救了许多患者的生命。由於呼吸监护密切与临床相结合,使一些呼吸功能障碍的疾患,如睡眠呼吸暂停综合征、通气不足综合征等发病机制、诱发因素得到认识,从而为早期诊断,合理防治提供理论和实践指导,现经鼻或口鼻面罩机械通气治疗这类综合征取得可喜的疗效。

随着科学技术和医学事业的发展,人们不仅仅满足于对疾病的诊治,更重要的是如何预防疾病、维护和恢复呼吸功能,延年益寿,提高生活质量。现国内外均立环境保护法、每年5月31日为世界无烟日,以改善大小生活量。但这是个开始,呼吸康复医疗的基础理论和技术尚待深入研究,21世纪将是一个呼吸康复医学发展的时代。

综上所述,肺病学是发展中的学科,许多疾病还不了解,为进一步提高防治呼吸系疾病水平,需要临床与基础、边缘学科的密切协作,在呼吸疾病领域中去不断发现问题、分析问题、解决问题,取得更大成绩,救治更多病人。

作者: bensonchina

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