第一节 总论

肺炎(pneumonia)是肺实质的炎症,可由多种病原体引起,如细菌、病毒、真菌、寄生虫等,其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。肺炎是常见病,我国每年约有250万例肺炎发生,12.5万人因肺炎死亡,在各种致死病因中居第5位。老年或机体免疫力低下者(用免疫抑制剂、器官移植、肿瘤、糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾、艾滋病、或久病体衰者)伴发肺炎时,病死率尤高。

正常的呼吸道防御机制(支气管内纤毛运载系统、肺泡内的吞噬细胞等)使气管隆凸以下的呼吸道无菌。许多因素可以损伤这些防御功能和人体免疫力,致使病原菌到达下呼吸道,孳生繁殖,引起肺泡毛细血管充血、水肿,肺泡内有纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上有发热、心悸、气促、肺浸润、炎症体征和某些X线表现。气体交换亦受到不同程度的障碍。除某些由葡萄球菌和革兰染色阴性菌所致的坏死性病变外,肺炎治愈后一般不留瘢痕,肺可以恢复其原来的结构和功能。

肺炎可按病因和解剖加以分类。按病因分类更有利于选用合适的抗生素或化学药物进行治疗。临床诊断时亦可将两种分类结合起来。

一、病因分类

从痰液或经纤支镜刷取物以及支气管灌洗液的镜检和病原体培养,活检肺组织以及血清学检查等有助于辨明感染的病原体。

(一)细菌性肺炎

1.需氧革兰染色阳性球菌,如肺炎链球菌(即肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。

2.需氧革兰染色阴性菌,如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。

3.厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。

(二)病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

(三)支原体肺炎 由肺炎支气体引起。

(四)真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。

(五)其他病原体所致肺炎 如立克次体(如Q热立克次体)、衣原体(如鹦鹉热衣原体)、弓形体(如鼠弓形体)、原虫(如卡氐肺孢子虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。机体免疫力低下者(如艾滋病患者)容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。

在上述众多病因中,细菌性肺炎最为常见,约占肺炎的80%。在院外感染的肺炎中,以往致病菌大多数(90%)为肺炎球菌;近二三十年来,由于抗生素广泛应用,致病菌发生很大变化,但仍以肺炎球菌为主(约40%),其余还有金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌。在非细胞感染中,病毒性、支原体肺炎很常见,后者约占成人肺炎的20%,在密集人群中可高达50%。近年来肺真菌病发病率亦逐渐上升,如白色念珠菌、曲菌等。

在医院内感染所致细菌性肺炎中,肺炎球菌约占30%,金黄色葡萄球菌占10%,而需氧革兰染色阴性杆菌(绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等)则增至约50%,其余为耐青霉素G的金黄色葡萄球菌、真菌和病毒。一些以往较少报道的病原体(如军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体等)相继出现,一些非致病菌也在适宜条件下成为机会致病菌。住院病人多数免疫功能低下,加以使用抗癌药物、免疫抑制剂等,以及多种医源性因素(如留置各种导管、辅助呼吸、雾化吸入等的污染)和抗生素的不恰当使用,以致病原体更趋复杂多变。革兰染色阴性杆菌肺炎的病死率仍高(30%-40%),老年及重危患者尤为难治。住院病人有的已有严重创伤、多脏器衰竭、营养不良和酸碱及电解质平衡紊乱,故诊治肺炎的同时还要全面兼顾,采取综合措施。

物理化学和过敏因素亦可引起肺炎。放射线可以损伤肺组织,表现为炎性反应,接受剂量愈大(超过20Gy),放射性肺炎程度愈严重,可以发生肺广泛纤维化。吸入化学物质,包括刺激性气体和液体,可以发生支气管及肺损伤,严重的化学性肺炎可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。机体对某些过敏原(外界侵入时、感染性的或自身免疫性的)发生变态反应或异常免疫反应,肺部形成嗜酸性粒细胞浸润症,可为斑片、云雾状散在或游走性病灶,血嗜酸性粒细胞增多,伴有轻或重的呼吸系统症状。

本章着重介绍临床较常风的由细菌、支原体和真菌所引起的肺炎。

二、解剖分类

1.大叶性(肺泡性)肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变,然后通过肺泡间孔(Cohn氏孔)向其他肺泡蔓延,以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型病例表现为肺实变,而支气管一般未被累及。致病菌多为肺炎球菌,但葡萄球菌、结核菌,以及一些革兰阴性杆菌亦能引起肺段或肺叶的整片炎症。由金黄色葡萄球菌和克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变,容易形成空洞。

2、小叶性(支气管性)肺炎 病原体通过支气管侵入,引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症,常继发于其他疾病,如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染,以及长期卧床的重危病人。病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。支气管腔内有分泌物,故常闻及湿啰音,无实变的体征和X线征象。由于下叶常受累,X线显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊。

3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症,可由细菌或病毒引起,多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎。支气管壁和支气管周围受累,有肺泡壁增生和间质水肿。由于病变在肺的间质,故呼吸道症状轻,异常体征也不多。X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状,其间有许多小片肺不张阴影。

作者: bensonchina

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