第三节 葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎(staphyoococcal pneumonia)是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。病情较重,常发生于免疫功能已经受损的病人,如糖尿病、血液病(白血病、淋巴瘤、再障等)、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。儿童患流感或麻疹时,葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎,若未予恰当治疗,病死率较高。皮肤感染灶(痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口感染)中的葡萄球菌亦可经血循环而产生肺部感染,细支气管往往受阻而伴发气囊肿,尤多见于儿童患者。脓肿可以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸,有时还伴发化脓性心包炎、胸膜炎等。

葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,有金黄色葡萄球菌(简称金葡萄)和表皮葡萄球菌两类。前者可引起全身多发性化脓性病变,血浆凝固酶使细菌周围产生纤维蛋白,保护细菌不被吞噬。凝固酶阴性的葡萄球菌偶亦可致病。

本病起病多急骤,有高热、寒战、胸痛,痰为脓性,量多,带血丝或呈粉红色乳状。病情重笃者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢,但亦有高热、脓痰等。肺部X线显示肺段或肺叶实变,或呈小叶样浸润,其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。

根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、血细胞计数增高(可高达50×109/L,中性粒细胞比例增加,核左移并有毒性颗粒,X线表现片状阴影伴有空洞和液平,已可作出初步诊断。确诊有赖于痰的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌的致病力强。婴儿患者血培养阳性机会比成人多见。胞壁酸是存在于葡萄球菌外层的一种含磷的复杂多聚体,可刺激机体产生相应抗体,胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。

治疗应在早期将原发病灶清除引流,同时选敏感抗菌药物。医院外感染的金葡萄肺炎,仍可用青霉素G,每日320万单位分4次肌注(轻症)或每日1000万-2000万单位分4次静脉滴注(重症)。对于院内感染和部分院外发病者,多为凝固酶阳性的金葡萄,90%以上产生青霉素酶,应投予耐酶的β-内酰胺类抗生素,如苯唑西林(新青Ⅱ,oxacillin)、氯唑西林(cloxacillin)‘或萘夫西林(新青Ⅲ,nafcillin)。对青霉素耐药的菌株可能也对头孢菌素耐药,但仍可用头孢唑啉或头孢噻酚,每日4-8g静脉滴注。对甲氧西林亦耐药的金葡萄称甲氧西林耐药株(MRSA)可用万古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹诺酮类以及丁胺卡那霉素治疗。万古霉素每日1-2g静脉滴注,副反应有静脉炎、皮疹、药物热、耳聋和肾损害等。口服奥格门丁(augmentin,阿莫西林与克拉维酸复方制剂),肌注或静滴添门丁(timentin,替卡西林与克拉维酸复方制剂)、或优立新(unasyn,氨苄西林与青霉烷砜的复方制剂),亦都对产酶金葡萄有效,但这类药物昂贵,不能作为首选用药。并发脓胸、脑膜炎、心内膜炎以及肾、脑、心肌转移性脓肿时,每日可用青霉素1000万-3000万单位,分4-6次静滴,或用上述新青霉素,并对脓腔作适当引流。

作者: bensonchina

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