原发性急性肾小球肾炎(Primary Acute Glomerulo-nephritis)

急性肾小球肾炎(简称急性肾炎)是由免疫反应而引起的弥漫性肾小球损害,多数属于急性链球菌感染后肾炎。它是以急性发作的血尿、蛋白尿、浮肿、高血压或伴短暂氮质血症为主要特征的一组综合征,有称为急性肾炎综合征(acute nephritic syndrome),儿童及青少年多见。

病因

尚未完全明 .已知某些因素可能导致急性肾小球肾炎。其中最常见的是β型溶血性链球甲组,其次是其他致病菌如葡萄球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌及病毒、疟原虫;另外去氧核糖核酸抗原、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白抗原均可引起肾小球肾炎。但有急性肾炎患者,可找不到致病因素。

病理

大多数患者肾小球呈内皮细胞、系膜细胞弥漫性急性增殖,少数以渗出病变为主,另有少部分呈系膜、毛细血管型病变(膜一增殖型病变),严重时增生的系膜可将肾小球分隔成小叶状。偶有球囊新月体形成。电镜可见上皮下电子致密物呈驼峰状沉积,为本病的特征。但这一变化消失较快,发病三个月后即不易见到,这些沉积物多在上皮侧,有时在内皮下。免疫荧光检查,内含有免疫球蛋白,主要是IgG、IgM、IgA也可见到,同时也可有C3沉积,有时尚可见到链球菌抗原在系膜区沉积物中。

发病机理

急性肾小球肾炎不是病因直接对肾小球的损害,而是病因作为抗原所导致的一种免疫性疾病。现以链球菌感染后急性肾小球肾炎为例,加以说明。

当溶血性链球菌感染后,链球菌体作为抗原,刺激机体B淋巴细胞产生相应抗体;当抗原稍多于抗体,可形成可溶性循环免疫复合物,而沉积于肾小球内皮下面致肾炎。有人认为链球菌胞膜抗原与肾小球基底膜间有交叉抗原反应性,即链球菌胞膜的相应抗体,亦可与肾小球基底膜相结合,由此激活补体系统,诱集白细胞,促使血小板释放第3因子及氧自由基的产生,使肾小球内发生弥漫性炎症。

此外,一些非免疫因素参与了肾炎的发病过程:如①激肽释放酶可使毛细血管通透性增加,肾小球蛋白滤过增高,尿蛋白排出量增多。②前列腺素可影响肾小球毛细血管通透性。③血小板激活因子可诱导阳离子蛋白在肾小球沉积,促进尿蛋白排出增加,但肾炎的发病机理并不完全清楚,尚需进一步探讨。

临床表现

一、前驱症状 病前1-3周多有呼吸道或皮肤感染史,如急性咽炎、扁桃体炎、齿龈脓肿、猩红热、水痘、麻疹、皮肤脓疱疹等,部分患者可无前驱症状。

二、血尿 肉眼血尿常为首发症状之一(约占40-70%),尿色深呈混浊棕红色或洗肉水样,一般在数天内消失,也可持续1-2周才转为镜下血尿,镜下血尿多在6个月内消失,也可持续1-3年才消失。

三、浮肿及少尿 以浮肿作为首发症状者约占70%,浮肿多出现于面部、眼睑。眼睑、面部浮肿及苍白,呈现所谓肾炎面容。浮肿也可波及下肢,严重时有胸、腹水及心包积液。少尿与浮肿同时出现,起病时尿量较平时少,每日尿量可少于400ml,并随浮肿加重而尿量愈减少,个别患者可无尿。浮肿的发生是由于病变肾脏小球滤过率减少,而肾小管对水、钠重吸收功能尚好(即球一管失衡),引起水、钠潴溜;另因毛细血管通透性增高,血浆内水份渗向组织间隙;肾脏缺血,肾素分泌增加,通过肾素-血管紧张素系统,亦可导致水钠潴溜。多数患者浮肿可随病情好转而消退。

四、高血压 血压可自轻度至中度增高,一般成人为20~21.3/12~14.7kpa,随尿量增多,血压逐渐趋于正常,一般持续2-4周。少数患者可因血压急剧升高(>26.7/17.3kpa)而致高血压脑病或左心衰竭,血压升高主要与水、钠潴溜,肾素分泌增加,前列腺素分泌减少有关。

五、神经系统症状 主要为头痛、恶心、呕吐、失眠、思维迟钝;重者可有视力障碍,甚至出现黑蒙、昏迷、抽搐,这多与血压升高及水、钠潴溜有关。

实验室检查

一、尿常规 ①蛋白尿为本病的特点,尿蛋白含量不一,一般1-3g/24h,(尿蛋白定性+——+++),数周后尿蛋白逐渐减少,维持在少量~+,多在一年转阴或极微量。②镜下血尿红细胞形态多皱缩,边缘不整或呈多形性,此由于肾小球毛细血管壁受损,红细胞通过肾小球毛细血管基膜裂隙时发生变形,也与肾小管内的高渗环境有关。红细胞管型存在更有助于急性肾炎的诊断。此外,可见颗粒管型,秀明管型及白细胞,数量较少,无脓细胞。③尿比重高,多在1.020以上,主要是球一管功能失衡的缘故。

二、血常规 血红蛋白可有短暂轻度下降,与血液稀释有关,在无感染灶情况下白细胞计数及分类正常。

三、肾功能 大多数患者肾功能无异常,但可有一过性肾小球滤过功能降低,出现短暂氮质血症。常随尿量增多逐渐恢复正常。个别病例因病情严重,可出现肾功能衰竭而危及生命。

四、血电解质 电解质紊乱少见,在少尿时,二氧化碳结合力可轻度降低,钾浓度轻度增加及稀释性低血钠,此现象随利尿开始迅速恢复正常。

五、血清补体浓度 80-95%患者在起病后2周内可有血清总补体及C3降低,4周后开始复升,6-8周恢复到正常水平。

六、抗链球菌溶血素“0”增高 提示有链球菌感染史,在链球菌感染后1-3周开始增加,3-5周达峰值,继之逐渐降低,约50%患者在半年内恢复正常,链球菌感染后急性肾炎70-90%抗链球菌溶血素“O”效价升高。

七、尿纤维蛋白降解产物(Fibrin degradation products ,FDP)尿中FDP测定反映肾小血管内凝血及纤溶作用。正常尿内FDP<2mg/L(2ug/ml),肾炎时尿FDP值增高。

八、其它 可有抗脱氧核糖核酸抗体,透明质酸酶抗体及血清免疫复合物阳性,血沉增速。

诊断

急性肾小球肾炎根据有先驱感染史,浮肿、血尿、同时伴高血压和蛋白尿,诊断并不困难。急性期多有抗链球菌溶血素“0”效价增高,血清补体浓度下降,尿中FDP含量增高等更有助于诊断。

个别患者有以急性充血性心力衰竭或高血压脑病为起初症状,或病初只有水肿及高血压而仅有轻微或无尿常规改变,对不典型病例应详细询问病史,系统查体结合化验综合分析,才能避免误诊,对临床诊断困难者,必要时做肾活检方能确诊。

鉴别诊断

一、热性蛋白尿 在急性感染发热期间,病人可出现蛋白尿、管型尿或镜下血尿,极易与不典型或轻型急性肾小球肾炎相混淆。但热性蛋白尿没有潜伏期的阶段,无水肿及高血压,热退后尿常规迅速恢复正常。

二、慢性肾小球肾炎急性发作 慢性肾小球肾炎常在呼吸道感染后2-4天出现急性发作,其临床表现及尿常规变化与急性肾小球肾炎相似,但慢性者既往有肾炎的病史,可有贫血、低蛋白血症、高脂血症,血清补体浓度多正常偶有持续性降低,尿量不定而比重偏低。据此进行鉴别并不困难,对有些病例能明确是急性或慢性肾小球肾炎,除了肾穿刺进行病理鉴别诊断之外,临床上可根据病程和症状、体征及化验结果的动态变化来加以判断。

三、急性风湿病 急性风湿病以肾脏病变为突出表现者称为风湿性肾炎,肉眼血尿极少见,常有镜下血尿,尿蛋白少量至中量,血压一般不高,往往同时具有急性风湿热的其他表现,抗风湿治疗后尿蛋白明显好转,但镜下血尿持续时间较长。

四、过敏性紫癜肾炎或系统性红斑狼疮(SLE)性肾炎 过敏性紫癜或系统性红斑狼疮肾炎均可出现急性肾炎综合征,但这二者多有明显皮肤、关节改变。过敏性紫癜束臂试验阳性。红斑狼疮可找到红斑狼疮细胞,抗DNA抗体及抗核因子阳性。SLE往往伴有发热,因此只要详细询问病史及有选择性全面检查可以区别。必要时可做肾活检鉴别。

并发症

一、急性充血性心力衰竭 严重病例由于水钠明显潴溜及血压增高,出现心脏扩大,脉洪大,或有奔马律,肺水肿,这是高血容量的结果,与充血性心力衰竭的临床表现相似。不过这种情况继续下去,心脏负担加大,再加上高血压因素,终究可导致心力衰竭。

二、高血压脑病 高血压脑病多认为是血压急剧增高,脑血管痉挛引起脑缺血及水肿。但也有认为是血压急剧增高,脑血管高度充血继之产生脑水肿。常表现为剧烈头痛及呕吐,继之出现视力障碍,意识模糊,嗜睡,并可发生惊厥或癫痫样发作。血压控制后,上述症状迅速好转。

三、急性肾功能衰竭 重症急性肾小球肾炎在急性期,可发生急性肾功能衰竭,除具有临床共性特征外,尿比重却在1.020以上,尿钠小于20mmol/L.肾小管一般不受损害,如果受到损害,则尿比重降低,尿钠增加。急性肾衰经合理处理后有可能恢复正常。

预后

急性肾小球肾炎的预后一般认为较好。尤其在儿童90%可痊愈。凡是尿蛋白持续一年不退、血补体不升、发病时呈肾病综合征表现者预后较差,易发展成慢性肾小球肾炎。

治疗

本病治疗旨在改善肾功能,预防和控制并发症,促进机体自然恢复。

一、卧床休息 急性肾炎卧床休息十分重要。卧床能增加肾血流量,可改善尿异常改变。预防和减轻并发症,防止再感染。当水肿消退,血压下降,尿异常减轻,可作适量散步,逐渐增加轻度活动,防止骤然增加活动量。

二、饮食和水分 水分的摄入量以尿量、浮肿、高血压程度及有无心衰综合来衡量,在急性期以限制水分为宜,但不宜过份,以防止血容量骤然不足。盐的摄入量在有明显水肿和高血压时,以限制在2g/d左右为宜。蛋白质的摄入,血尿素氮低于14.28mmol/L(40mg/dl),蛋白可不限制:14.28~21.42mmol/L(40~60mg/dl)可限制到每日每公斤体重1.0g;21.42mmol/L(60mg/dl)以上,则每日每公斤体重0.5g,蛋白质以高质量蛋白为佳,如蛋类、乳类、瘦肉等。但一般主张进低蛋白、高糖饮食持续到利尿开始,待症状基本缓解后,恢复常规饮食。

三、抗感染治疗 肾炎急性期在有感染灶的情况下要给以足够抗感染治疗,无感染灶时,一般以不用为妥。使用抗菌素来预防本病的再发往往无效。

四、水肿的治疗 轻度水肿无需治疗,经限盐和休息即可消失。明显水肿者,可用速尿、双氢克尿塞、安体舒通或氨苯喋啶联合应用,一般间断应用比持续应用要好。

五、高血压及心力衰竭的治疗 高血压的治疗(参见高血压病一节)。血压明显升高者,不宜使血压骤降,甚至降到正常,以防止肾血流量突然减少,影响或加重肾功能不全。心力衰竭治疗(参见心力衰竭一节),因急性肾炎早期存在高血容量问题,应用洋地黄效果不一定理想,治疗重点宜在清除水、钠潴溜,减低血容量。

六、抗凝疗法 根据发病机理,肾小球内凝血是个重要病理改变,主要为纤维素沉积及血小板聚集。因此,在治疗时,可采用抗凝疗法,将有助于肾炎缓解。具体方法:①肝素按0.8-1.0mg/kg体重加入5%葡萄糖液250ml,静滴,每日1次,10-14次为一疗程,间隔3-5天再行下一疗程,共2-3个疗程。②潘生丁50-100mg每日3次。③丹参20-30克静滴,亦可用尿激酶2-6万u加入5%葡萄糖液250ml静滴,每日1次,10天为一疗程,根据病情进行2-3个疗程。但宜注意肝素与尿激酶不可同时应用。

七、抗氧化剂应用 可应用超氧歧化酶(SOD)、含硒谷胱甘肽过氧化酶及维生素E.①超氧歧化酶可使O-转变成H2O2,②含硒谷胱甘肽过氧化物酶(SeGsHPx),使H2O2还原为H2O.③维生素E是体内血浆及红细胞膜上脂溶性清除剂,维生素E及辅酶Q10可清除自由基,阻断由自由基触发的脂质过氧化的连锁反应,保护肾细胞,减轻肾内炎症过程。

八、中医治疗 按1977年北戴河肾炎座谈会中医分型如下。

风寒型:发病急,恶寒、发热、咳嗽、头面浮肿、尿少、血压高、舌苔薄白、脉浮紧。治则宣肺利水。处方:麻黄、杏仁、麝干、桑皮、茯苓、车前子、冬瓜皮、生姜、口渴加生石膏。

风热型:发热不恶寒、咽喉肿痛,面部轻度浮肿,舌苔薄黄,尿短赤涩,可见肉眼血尿。治则疏风清热,凉血解毒。处方:连翘、银花、桑叶、菊花、蒲公英、薄荷、生石膏、花粉、赤芍、鲜茅根。

湿热型;可有发热、唇干口苦、舌苔黄、脉滑数、尿少色红、头面或全身浮肿。治则清热利湿或清热解毒,处方:苍术、黄柏、防已、猪苓、茯苓皮、商陆、大腹皮、木通、泽泻、赤小豆、椒目。

作者: bensonchina

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