第五节 胃癌(Carcinoma of stomach)

胃癌是消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿,胃癌的发病率在不同国家,不地区差异很大。日本、智利、芬兰等为高发国家,而美国、新西兰、澳大利亚等国家则发病较低,两者发病率可相差10倍以上。我国也属胃癌高发区,其中以西北地区最高,东北及内蒙古次之,华北华东又次之,中南及西南最低。本病的检出率有逐年增多的趋势。

胃癌多发于40岁以上,41-60岁者约占三分之二,男女之比约为3.6:1。

病因及发病机理

病因尚未完全阐明,根据流行病学及病因学的调查研究认为与下列因素有关。

一、外因 胃癌发病与环境因素有关,其中包括食物、土壤、水源等。

(一)食物 胃癌发生与食物的配制、食用方式及其组成成份有关。如某些食物加工储藏、烹饪不当时可产生致癌物质,其中较为肯定的是亚硝胺类化合物。在自然界和食物中该类化合物的前身一二级胺及硝酸盐分布很广,在高酸(pH1-3)时可形成大量亚硝胺或低酸时胃内硝酸盐还原菌大量繁殖,使食物中硝酸盐形成亚硝胺,可诱发胃癌。高盐及腌食品可破坏胃粘膜屏障,利于致癌物质直接作用胃粘膜。另外,食物中也存在有抗癌物质,如维生素C可抑制亚硝酸盐形成亚硝胺;大蒜可抑制胃内硝酸盐还原菌进而减少亚硝胺的产生等。

(二)土壤、水源 土壤、水源中的有机物或微量元素缺乏或过多与癌肿发生可能有一定关系,如泥炭土壤、煤矿或石棉矿区居民胃癌发生率高于沙地或粘土地带居民。

少数报导胃癌患者血清锌含量降低,铜含量增高,表明某些微量元素可能参与胃癌的发生。

(三)吸烟 有资料表明,吸烟胃癌发生率明显高于不吸烟者,吸烟者胃液内SCN-是N-亚硝基反应的强催化剂。

二、内因 据统计胃癌患者家族中的发病率比对照组高四倍。日本高发区的土人移居美国后,其发病率仍高于当地的白种人,表明胃癌的发生与遗传因素有关。

三、癌前疾病 指能演变为胃癌之良性胃部疾病。

(一)胃溃疡 胃溃疡癌变问题意见不一,目前多认为可能发生癌变,但其癌变率不高约在1%以下。

(二)慢性胃炎 慢性萎缩性胃炎可发展为胃癌,其癌变率为0-10%,我国为2%左右。萎缩性胃炎与癌变有关的因素:①病变部位胃窦胃炎比胃体胃炎癌变率高,前者可高达10%;②肠上皮化生慢性胃炎伴有肠腺化生者其癌变率较无肠化者高4倍;③异型增生。重度异型增生可演变为胃癌。

(三)胃息肉 胃息肉从组织学上分为二类:①增生性息肉;②腺瘤性息肉,后者可发展成腺癌。有学者检查339例切除的胃息肉,发现20.8%有向胃癌移行的症据。

(四)残胃 由于胃部分切除术广泛施行,残胃癌的发生率也随之增加,尤其是经Bi-IIrlthⅡ式手术方式者。胃切除后的残胃可发生癌变,但一般需10年以上,其发生的原因可能为:胆汁及胰液返流,残胃发生萎缩性胃炎,胃酸降低,胃内细菌异常繁殖,使二级胺或亚硝酸转变为亚硝胺而诱发癌。

病理

好发部位依次为幽门,占48.8%;贲门,占20.6%;体部,占14.0%;但也有不少报道贲门癌发病率有上升趋势而居前位。

一、大体形态 中晚期胃癌目前仍多沿用Borrmann分型,可分为Ⅰ型:隆起型,呈息肉样或菜花样突入胃腔,肿瘤表面可有溃烂;Ⅱ型;溃疡型,呈单个或多个溃疡,溃疡发生于突入胃腔的癌组织上;Ⅲ型:溃疡浸润型,溃疡周围粘膜因癌组织浸润而隆起。Ⅳ型:浸润型,胃壁因癌组织浸润而增厚,局限性者即硬癌,弥慢性者即皮革状胃。

表浅扩散型:发病初期病变横向扩散,在较长时间内仅累及粘膜和粘膜下层,多认为这是一种特殊类型的早期胃癌,如病变向深层扩散。也可及粘膜下层以下的组织,形成皮革状胃。

二、早期胃癌 指癌浸润达粘膜层和/或粘膜下层,而不论有无淋巴结转移,癌病灶在10mm内的称小胃癌,在5mm内的称微小胃癌。

三、组织学分类 可分为以下四类:①腺癌:最多见,癌细胞呈立方形或柱状,排列成腺管,称管状腺癌;而有些向腺腔内突直呈乳头状结构,称乳头状腺癌;②粘液腺癌:瘤细胞多呈圆形,分散于粘液基质中,有的胞浆内亦有大量粘液,多时呈印戒样细胞,称印戒细胞癌;③低分化癌:癌细胞形状不一,胞浆少,核常呈异形性,很少有腺管;④未分化癌:细胞体积小,呈圆形,胞浆少,核深染,细胞呈弥漫分布。

从胃癌是否发生于肠化生的基础上来说,胃癌可分为肠型和弥漫型两种:肠型几乎全由肠化生演变而成,可见肠腺样结构,癌肿边界清晰,弥漫型者肠化生少见,罕有腺管形成。癌肿边界不清。

四、转移途径 ①淋巴转移此为最早、最多见的转移途径,最初多局限于胃大、小弯和胃周围的淋巴结,尔后至远处淋巴结如左上锁骨上淋巴结(Virchow淋巴结)腋下淋巴结等;②直接蔓延 病变直接侵及邻近器管,如肝脏、脾、胰、横结肠等;③血行扩散癌细胞经门静脉转移至肝脏,并经肝静脉转移至肺、脑、骨骼等;④腹腔内癌细胞种植如癌细胞脱落种植于直肠周围及卵巢等。后者称Krukenbery瘤,但有报道该瘤有卵巢的包膜,而认为非直接种植所致。

临床表现

起病多隐匿。早期胃癌可无症状,或只有轻微之上腹不适,纳差,疲倦等,局部可无体征,常误诊为慢性胃炎,直至癌肿发展至中晚期,方相继出现下述表现:

一、 症状

(一)上腹疼痛 初为隐痛,后逐渐加重呈中至重度,多于饭后发生,无间歇期,服制酸剂不能缓解,但位于幽门部溃疡癌,其症状规律与消化性溃疡相似。

(二)食欲不振 胃癌患者常有食欲不振,尤其既往食欲良好者,近期内出现食量锐减进行性消瘦,精神萎糜、疲乏无力,均应疑及本病。

(三)消化道出血 多为小量呕血或黑便,少数以急性上消化道大出血为首症,乃癌肿溃破累及血管所致。

(四)进行性贫血 少数患者以贫血为首症就诊,多为癌肿所致的慢性进行性失血。

(五)其它 因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状,如贲门部癌可较早出现吞咽困难;幽门部癌可引起幽门梗阻,肺转移出现咳嗽、呼吸困难;肝转移肝痛,黄疸;骨转移出现骨痛等。

二、体征 晚期可有发热、衰竭、恶液质等。上腹部可扪到质硬的肿块,常有压痛,幽门部肿块可出现胃蠕动波、震水音。肝脏可因癌转移而肿大,质硬、表面不平。淋巴结转移可引起左锁骨上淋巴结肿大,癌细胞转移至卵巢时,下腹部可触及质硬的包块,常伴有血性腹水。

实验室及其他检查

一、血液检查 常有不同程度的贫血,血沉增块。

二、粪便潜血检查 多持续阳性。

三、胃液检查 胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣。胃酸缺乏。乳酸浓度多增高。

四、X线钡餐检查 为重要的诊断方法之一,气钡双重造影和多角度摄影可提高其阳性率。早期胃癌X线征较难发现,可表现为局部粘膜僵直或呈毛刷状。中晚期胃癌钡餐阳性率可达90%,其X线征有:胃壁强直,皱襞中断,蠕动波消失,充盈缺损,胃腔缩小及不整形的癌性溃疡龛影等。

五、纤维胃镜检查 是早期诊断的有效方法,活检结合细胞学检查可提高胃癌的诊断率。

内镜下早期胃癌可分为以下各型:

Ⅰ型,隆起型,占早期胃癌的13.6%,胃粘膜呈息肉状隆起,表面不平,边缘不清,可有糜烂出血。

Ⅱ型,表浅型,有以下三种亚型,占早期癌的76.8%。

Ⅱa 表浅隆起型 病变稍突出于粘膜面,高度多不达5MM,面积小,表面平整。国内较少报导。

Ⅱb 表浅平坦型,病变不突出或下陷,最难发现,仔细观察可见胃小区大小和形状不均匀,粘膜粗糙。钡餐检查时可有钡剂粘着。

Ⅱc 表浅凹陷型,最多见,有表浅凹陷,基底不平整,可见聚合粘膜,但聚合线可被打乱。

Ⅲ型,溃疡型,占早期癌的9.6%。凹陷比Ⅱc深,有溃烂,周围可有癌浸润。溃疡可与良性溃疡相似。

Ⅰ型和Ⅱa型又称息肉型,Ⅱc和Ⅲ型又统称溃疡型。

中晚期胃癌大多肉眼可以作出诊断,病变部位凹突不平呈菜花样隆起或有不规则、边缘隆起的较大溃疡,表面污秽,组织脆弱易出血,该处粘膜僵硬,蠕动消失,位于小弯部肿瘤或广泛浸润型常使胃径缩短。

六、血清学检测 血清学检测诊断胃癌是当前研究的重点问题之一,晚近已有不少研究发现特异性较强的胃癌单克隆抗体及其相关抗原,为血清诊断奠定了基础。

诊断

胃癌的早期诊断是本病根治的前提,也是当前我国防治胃癌的关键。

为了早期诊断,应对以下高危人群进行重点检查。①40岁以后才开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者;②慢性萎缩性胃炎伴有肠化生,特别是含硫酸粘液的大肠型化生及异型增生者;③胃溃疡而胃酸真性缺乏者或经严格内科保守治疗,症状不缓解,或大便潜血不阴转者;④胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者;⑤恶性贫血患者。对上述患者仔细进行全面检查,包括X线钡餐、胃镜及活组织检查等,有时需反复进行,才能明确诊断。

鉴别诊断

一、 胃溃疡 胃溃疡与胃癌的鉴别见《消化性溃疡》。

二、慢性胃炎 慢性胃炎的症状与胃癌很相似,加之胃窦胃炎的X线征象如粘膜粗乱、充盈缺损等更易混淆。胃镜检查及活检有助于最后鉴别。

三、邻近器官的肿瘤 如肝脏、胰腺、结肠、肾脏等脏器之肿瘤,亦可在上腹部扪到包块,并因包块压迫胃而出现一系列食欲不振,幽门梗阻等症状,加之X线钡透亦可有假像,酷似胃癌,可通过胃镜检查予以鉴别。

治疗

胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断,内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。

一、手术治疗 是根治胃癌最有效的方法。对中晚期患者也应尽可能予以切除。

二、化学治疗 抗癌药物常用以补充手术疗法,在术前、术中和术后使用,以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞,以提高手术疗效。对不能施行手术者,化疗起姑息治疗的作用,可减轻症状和延长寿命。最常用的药物为5-氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)、阿霉素(adriamycin,ADR)和亚硝脲类(CCNU,甲基-CCNU、ACNU)等。单独应用疗效差。5-Fu的衍生物呋喃氟脲嘧啶(FT-207)和UFT(FT-207与尿嘧啶的合剂)服用方便,毒性较5-Fu为低,故常被临床医师所采用。FT-207口服吸收后,在肝内转变为5-Fu而起抗癌作用。

联合用药一般认为疗效较单项化疗为优。常用方案用FAM(5-Fu,ADR及MMC),FAMe(5-Fu,ADR及CCNU)及MFC(5-Fu,MMC及Ara-C),据称有效率可提高到40%左右。

近年有作者应用顺铂(Cisplatin,Cis-DDP)等或加用其他抗癌物作动脉栓塞治疗对晚期胃癌有一定疗效。

三、放射疗法 应用加速器进行治疗,有一定疗效。

四、免疫疗法 用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂,使患者对癌的特异性免疫能力提高可用胃癌特异性转移因子、干扰素等。

五、激光微波治疗 可经胃镜用氩激光及Nd-YAG激光或微波对胃癌进行治疗,有一定疗效。

六、中医中药 以活血化淤、散结软坚、扶正为主,适用于化疗、放疗期或间歇期,减少化疗、放疗的副作用及巩固疗效。

预后

未经治疗的患者,自出现症状后的平均生存期约一年左右。

根治手术后的5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。早期胃癌预后佳,如只侵及粘膜层,手术后5年生存率可达95%以上,如已累及粘膜下层,常有局部淋巴结转移,5年存活率约为70%。肿瘤属肠型而以肿块形式出现者,切除率高,较浸润型早期出现转移者的预后为优。皮革胃预后很差。如肿瘤已侵及肌层,但手术时未发现有淋巴结转移者,术后5年存活率仍可达60-70%;如已深达肌层或浆膜层而有局部淋巴结转移者,则预后很差,5年存活率仅20%左右。

预防

由于胃癌发病因素未明,尚缺乏有效的预防方法,目前认为可采用以下措施:

一、改变食物贮藏方法,少进腌、熏食品、防止高盐饮食,戒烟酒,多吃新鲜水果、蔬菜,多吃肉类乳品。

二、积极治疗与胃癌发病有关的疾病,尤对高危人群需定期随访。

三、高发区建立防治网以利早期发现及时防治。

作者: bensonchina

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