结核性腹膜炎 (Tuberculous peritonitis)

结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。女略多于男,为1.2~2.0:1.

病因及发病机理

结核性腹膜炎绝大多数继发于其它器官的结核病变。本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见,如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等,均可为本病的直接原发病灶。女性多于男性,可能由于盆腔结核逆行感染所致。

病理

本病的病理特点可为三型,即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见,渗出型次之,干酪型最少。在疾病的发展过程中,可由一个类型转变为另一类型,或二、三种类型同时存在。

一、渗出型 又称腹水型。腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出物。整个腹膜包括大网膜、肠系膜,可见天数黄白色或灰白色的细小结核结节,并可互相融合呈块状。积聚在腹腔的浆液渗出液可形成腹水,一般为草黄色,有时为血性。

二、粘连型 腹膜有大量纤维增生,明显增厚,并和附近脏器形成广泛粘连,致使肠曲受压而引起梗阻。大网膜也因纤维化而增厚变硬,并卷缩成团块,严重病例,腹腔可完全闭塞。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成,也可在开始时即为粘连型。

三、干酪型 此型以干酪坏死性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器,相互间粘连并分隔成许多小房,房内渗出液多系混浊脓性,干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中,形成结核性脓肿。久之,脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破,形成内瘘或外瘘。本型病变最为严重,多由另外两型转变而来。

临床表现

结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异,本病的起病缓急不一。多数起病较缓,但急性发病者亦为数不鲜。起病时,主要症状为倦怠,发热、腹胀和腹痛,亦有畏寒、高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。

一、全身表现 发热与盗汗最为常见,约占67-95%,热型以低热与中等热居多,约三分之一患者呈驰张热,渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热,盗汗严重,后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中,停经不育者较常见。

二、腹痛 约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛,多为持续性隐痛或钝痛,疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部。当患者出现急腹症时,应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后,引起的急性腹膜炎,也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。

三、腹胀与腹水 多数患者有腹胀感,可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分之一患者可出现腹水,以小量、中等量为多见。腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音。少量腹水需借助B超检查。

四、腹壁柔韧感 柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的,可见于本病的各型,但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者均有不同程度的压痛,一般较轻微,少数压痛明显并有反跳痛,后者多见于干酪型。

五、腹部肿块 粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块,多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成,其大小不一,边缘不齐,有时呈横形块状物或有结节感,多有轻微触痛。

六、其它 部分患者可出现腹泻,通常是由于腹膜炎症刺激所致,也可因肠曲间瘘管形成所引起。一般每日3-4次。粘连型患者,便秘较为常见,有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见,可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻时,可见蠕动波,肠鸣音亢强。

实验室及其他检查

一、血象 、红细胞沉降率和结核菌素试验 部分患者有轻度至中度贫血,后者多见于病程较长而病变活动的患者,特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏高,少数偏低。腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高,红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标,在本病活动期一般增快,病变趋于静止时逐渐正常。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助,但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。

二、腹水检查 腹水为草黄色渗出液,静置后自然凝固,少数呈血性。偶见乳糜性,比重一般超过1.016 ,蛋白含量在30g/L,白细胞计数超出5×108/L(500/ul),以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症,腹水性质可接近漏出液,必须结合全面进行分析。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标,腹水葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35时,指示细菌感染,特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时,提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性,浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少,结核菌培养的阳性率也低,但腹水动物接种阳性率可达50%以上。

三、胃肠X线检查 钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象,对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到钙化影,多系肠系膜淋巴结钙化。

四、腹腔镜检查 有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一般适用于有游离腹水的患者,可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节,浆膜失去正常光泽,混浊粗糙,活组织检查有确诊价值。

诊断及鉴别诊断

典型病例诊断一般无困难,主要依据有:

一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上,伴有盗汗,经一般抗生素治疗无效者;

二、有结核密切接触史或本人有肺结核其它外结核者;

三、腹壁柔韧感,有腹水或可触及肿块者;

四、血沉增速,腹水为渗出液;

五、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。

由于本病的临床表现常不典型,往往给诊断带来困难,误诊率较高,国内报告达14%,约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊,因此应认真进行鉴别诊断。

一、与有腹水的疾病鉴别 ①肝硬化失代偿,患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。腹水为漏出液。典型病例不难鉴别,但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎;②癌性腹水多为血性腹水,反复腹水检查可找到瘤细胞;③其它缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水,但二者均有相应的心包和肝脏体征,腹水顽固难消。

二、与发热为主要表现的疾病鉴别 结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。

三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别 应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时,应与其它原因引起的急腹症鉴别。

四、与腹块为主要体征的疾病鉴别 本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆,应注意鉴别。

治疗

治疗原则及药物可参照肺结核,但仍需注意以下几点:

一、抗结核药对本病的疗效略低于肠结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异菸肼及利福定联合应用为佳,也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇,病情控制后,可改为异菸肼与利福定或异菸肼口服加链霉素每周2次,疗程应在12个月以上。

二、对腹水型患者,在放腹水后,于腹腔内注入链霉素、醋酸可的松等药物,每周一次,可以加速腹水吸收并减少粘连。

三、对血行播散或结核毒血症严重的患者,在应用有效的抗结核药物治疗的基础上,亦可加用肾上腺皮质激素,以减轻中毒症状,防止肠粘连及肠梗阻发生。

四、鉴于本病常继发于体内其它结核病,多数患者已接受过抗结核药物治疗,因此,对这类患者,应选择以往未用或少用的药物,制订联合用药方案。

五、在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时,可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时,可行剖腹探查。

预防

预防措施参见《肺结核》,对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗,是预防本病的重要措施。

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