第四节 消化性溃疡(pepticulcer)

消化性溃疡,因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关,故由此而得名。它发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠,也可发生于食管下段,胃空肠吻合口附近及Meckel憩室。约95-99%的消化溃疡发生在胃或十二指肠,故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。

胃溃疡和十二指肠溃疡在发病情况、发病机理、临床表现和治疗等方面存在若干不同点但这些差异是否足以把两者区分为两个独立的疾病,尚有争论。鉴于两者有不少共性,诸如溃疡的形成均由于自身消化,病理基本类似,临床表现、并发症和治疗上亦多雷同,因此一并论述、同时提出其各有关特点。

发病率

消化性溃疡是一种常见病。流行病学调查表明,人口中约有10%在其一生中患过本病。本病发病率在不同时期、不同国家、存在着差异。同一国家的不同地区也有差别。其原因尚未完全阐明。可能与种族、遗传、地理环境气候以及饮食习惯等因素有关。

临床上、十二指肠溃疡较胃溃疡多见,据我国资料,二者之比约为3:1.但据较大的胃镜资料和尸检资料统计,两者的差别并不显著。本病男性较多,男女之比为3-4:1.发病年龄以青壮年为最高(21-50岁约占70%),60-70岁以上老年人初次发病的也不在少数。胃溃疡患者的平均发病年龄比十二指肠溃疡患者约大10年。

病因及发病机理

消化性溃疡的发病机理较为复杂,迄今尚未完全阐明。概括起来,本病是胃、十二指肠局部粘膜损害(致溃疡)因素和粘膜保护(粘膜屏障)因素之间失去平衡所致,当损害因素增强和(或)保护因素削弱时,就可出现溃疡,这是溃疡发生的基本原理。

目前认为消化性溃疡是一种多病因疾病。各种与发病有关的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、体质、环境、饮食、生活习惯、神经精神因素等,通过不同途径或机制,导致上述侵袭作用增强和或防护机制减弱,均可促发溃疡发生。

一、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素

胃酸一胃蛋白酶的侵袭作用,尤其是胃酸的作用,在溃疡形成中占主要地位。实验及临床证明,持续性胃酸分泌过多,可以引起消化性溃疡,胃酸分泌与下列因素有关:

(一)壁细胞群总数(ParietalcellmassPCM)胃酸是由壁细胞所分泌,壁细胞群总数(PCM)与胃酸分泌量密切相关。临床上通过测定最大胃酸排泌量(MAO)可大致反映PCM的数量。通过对小面积胃粘膜壁细胞直接计数或测定MAO推算,正常女性的PCM约8亿、男性约10亿,相当于MAO18-22mmol/小时。PCM增多,胃酸分泌随之增高,故PCM增多是溃疡发病的重要因素之一。十二指肠溃疡患者手术切除胃标本PCM直接计数表明,PCM平均数可增至19亿,较正常人增加一倍左右,临床测定MAO也增高至25-42mmol/小时。胃溃疡患者PCM数及MAO测定则增高不明显,可正常或稍低,PCM增多与遗传及体质因素有关,亦可能因壁细胞长期遭受兴奋刺激所致。

壁细胞膜具有毒蕈碱样(M)、胃泌素(G)、组胺(H2)等三种受体,相应的兴奋刺激是:①副交感神经兴奋时产生的乙酰胆碱;②胃泌素细胞(G细胞)分泌的胃泌素;③邻近的肥大细胞产生的组胺,这些刺激的增加,都是重要的致溃疡因素。

(二)胃泌素(Gastrin)和胃窦部滞留胃运动障碍可使食物在胃窦部滞留,刺激G细胞分泌胃泌素,促进胃酸分泌,结果引起胃溃疡,这是部分胃溃疡发病机理之一。幽门成形术加迷走神经切断后易发生胃溃疡,就基于此理。此外,在复合性溃疡中,十二指肠溃疡常先胃溃疡而出现,因为慢性十二指肠溃疡所致幽门的功能性或器质性痉挛、狭窄,可使食物在胃窦部滞留,而后引起胃溃疡。

(三)神经精神因素在病因调查中发现,持续、过度的精神紧张、劳累、情绪激动等神经精神因素常是十二指肠溃疡的发生和复发的重要因素,有关精神因素可通过下列两个途径来影响胃的功能:①植物神经系统:迷走神经反射使胃酸分泌增多,胃运动加强,交感神经兴奋则使胃粘膜血管收缩而缺血,胃运动减弱;②内分泌系统:通过下丘脑-垂体-肾上腺轴而使皮质酮释放促进胃酸分泌而减少胃粘液分泌。

(四)幽门螺旋杆菌(Campylobacterpylori)最近不少学者提出幽门螺旋杆菌(C、P)系致消化性溃疡的重要因素之一。在胃及十二指肠溃疡相邻近之粘膜中常可检出幽门螺旋杆菌。目前此菌虽无形成溃疡的直接证据,但通过临床观察其所致粘膜炎症及抗菌素药物治疗有效,说明可能间接参与溃疡的发生。

二、削弱粘膜的保护因素

(一)粘液一粘膜屏障的破坏正常情况下,胃粘膜由其上皮分泌的粘液所覆盖,粘液与完整的上皮细胞膜的脂蛋白层及细胞间连接形成一道防线,称为粘液一粘膜屏障,具有以下主功能:①润滑粘膜不受食物的机械磨损;②阻碍胃腔内H+反弥散入粘膜;③上皮细胞分泌HCO-3,可扩散入粘液,能中和胃腔中反弥散的H+,从而使粘膜表面之pH保持在7左右,这样维持胃腔与粘膜间一个酸度阶差;④保持粘膜内外的电位差。这个屏障可被过多的胃酸、乙醇、阿期匹林等非甾体消炎药或十二指肠反流液所破坏,于是H+反弥散进入粘膜,引起上皮细胞的破坏和粘膜炎症,为溃疡形成创造条件。

十二指肠球部粘膜也具有这种屏障,粘液和HCO3-主要由Brunner腺分泌。在十二指肠溃疡患者这种分泌减少;另外,胆汁和胰液中的HCO3-也减少,故不能充分地中和由胃进入十二指肠的胃酸,从而增加了十二指肠的酸负荷,终致十二指肠溃疡形成。

(二)粘膜的血运循环和上皮细胞更新胃、十二指肠粘膜的良好血运循环和上皮细胞更新是保持粘膜的完整所必需。粘膜层有丰富的微循环网,受粘膜下层广泛的动脉系统及相互媾通的动、静脉丛所灌溉,以清除代谢废物和提供必要的营养物质,从而保证上皮细胞更新必需的条件。正常的胃、十二指肠粘膜细胞更新很快,3-5天就全部更新一次,如若血运循环发生障碍,粘膜缺血坏死,而细胞之再生更新跟不上,则在胃酸-胃蛋白酶的作用下就有可能形成溃疡,在解剖上,胃、十二指肠小弯侧粘膜下血管丛的侧枝循环较大弯侧为少,如在胃角附近的胃肌,尤其是斜有束特别发达,于收缩时容易关闭粘膜下层的血管,使该处局部粘膜缺血坏死,可能是胃溃疡好发于胃角附近的原因之一。

(三)前列腺素的缺乏胃和十二指肠粘膜的内生前列腺素主要是PGE,具有促进胃粘膜上皮细胞分泌粘液与HCO-3,加强粘膜血运循环和蛋白质合成等作用,是增强粘膜上皮细胞更新,维持粘膜完整的一个重要保护因素,非甾体类消炎药能抑制前列腺素的合成,被认为是该类药物引起的粘膜损害的机理之一。部分消化性溃疡患者在其溃疡旁粘膜内有前列腺素缺乏的证据,因此,内生前列腺素合成障碍可能是溃疡形成的机理之一。

三、其它因素

(一)遗传不少调查显示胃溃疡及十二指肠溃疡患者的亲属中,本病发病率高于一般人群。O型血人群的十二指肠溃疡或幽门区胃溃疡发病率高于其它血型,根据唾液、胃液等体液中有无血型抗原物质ABH区分。正常人75-80%为分泌ABH物质者,20-25%为非分泌者,后者的消化性溃疡发病率高于前者,属O型而不分泌ABH血型物质者的十二指肠溃疡发病率更高,达其他型的两倍。血型和是否分泌ABH血型物质是由两个不同等位基因遗传的,故其表现起相加作用。以上事实提示消化性溃疡的发生与遗传因素有关,我国尚未有支持上述理论的研究报导。

(二)饮食、药物、吸烟的影响食物和饮料对胃粘膜及其屏障可以有物理性(过热、粗糙等)或化学性(如过酸、辛辣、酒精等)损害作用,另一些食物(如咖啡)则刺激胃酸分泌,长期饮食时间不规律可破坏胃酸分泌调解的规律性,这些都可能成为消化性溃疡及复发因素。

多种药物,如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等,如前所述或通过削弱粘膜屏障,或增加胃酸分泌等各种机理可促进溃疡发生。

在吸烟的人群中,消化性溃疡发病率显著高于不吸烟者,其溃疡愈合过程延缓,复发率显著增高,以上与吸烟量及时间呈正相关性。可能与吸烟(尼古丁)引起胃粘膜血管收缩,降低幽门括约肌张力、使胆汁及胰液返流增加,从而削弱胃粘液及粘膜屏障,并抑制胰腺分泌碱性胰液,减少十二指肠内中和胃酸能力等有关。

(三)全身性疾病的影响肝硬化、门腔静脉吻合手术后,肺气肿、类风湿性关节炎、高血钙(如甲状旁腺机能亢进)等患者中十二指肠溃疡发病率高于一般人群,在临床工作中应注意。

综上所述,胃酸-胃蛋白酶的侵袭作用增强和或胃粘膜防护机制的削弱是本病的根本环节。任何影响这两者平衡关系的因素,都可能是本病发病及复发的原因。但胃和十二指溃疡发病机理也有所不同,胃溃疡的发生主要是防护机制的削弱,如幽门功能的失调、胆汁及肠液的返流,胃粘液及粘膜屏障破坏等。十二指肠溃疡的发病则与胃酸-胃蛋白酶侵袭力量增强关系密切,表现在壁细胞群总数增大、神经内分泌功能紊乱导致胃酸分泌持续增多等。应该指出,各因素在发病中往往不是单独起作用,同一因素也可能参与不同的发病环节,各因素往往是互相联系或综合作用,例如神经精神因素及内分泌调节紊乱既可影响胃酸分泌增多,又可削弱粘膜屏障。另外,患者的个体特异性,可有不同的起主要作用的发病因素。因此在临床工作中必须结合病史和检查资料,探索各个患者发病的有关因素,才能更有针对性地指导预防及治疗。

病理

胃溃疡多位于与泌酸区毗邻的胃小弯侧及幽门前区,有时也可发生在小弯上端或贲门,偶见于大弯,亦可位于幽门管。十二指肠溃疡多位于球部,前壁较后壁常见,偶位于球部以下十二指肠乳头以上,称球后溃疡。

溃疡一般为单发,少数可有2个以上,称多发性溃疡,十二指肠前后壁有一对溃疡者,称对吻溃疡。胃和十二指肠同时有溃疡者称为复合性溃疡。

十二指肠溃疡直径一般小于1.0厘米,胃溃疡小于2.5厘米,大于3厘米者,称巨大溃疡。

典型溃疡呈圆形或椭圆形,边缘整齐,急性活动期充血水肿明显,有炎细胞浸润及肉芽形成。溃疡深度不一。浅者仅达粘膜肌层,深者亦可达肌层,溃疡底部洁净,覆有灰白渗出物,溃疡进一步发展,基底部的血管,特别是动脉受侵袭时,可并发出血,甚至大量出血。当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔。前壁穿孔引起急性腹膜炎,后壁穿孔多与邻近组织器官先有粘连或穿入邻近脏器如胰、肝、横结肠等,称为穿透性溃疡。溃疡愈合过程中(称愈合期),边缘充血,水肿减轻,上皮细胞再生,溃疡逐渐缩小变浅,溃疡完全愈合,一般需4-8周,最短者2周左右,最长者12周以上。愈合后常留有瘢痕(称瘢痕期),瘢痕区内血管壁增厚或有血栓形成,易于复发。瘢痕收缩或与浆膜及周围组织粘连可引起病变部位畸形及幽门狭窄。

临床表现

多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点是:慢性、周期性、节律性上腹痛,体征不明显。部分患者(约10-15%)平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。以下分别论述各临床表现。

一、典型症状

(一)上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状。疼痛产生的机理与下列因素有关:①溃疡及其周围组织的炎症病变可提高局部内脏感受器的敏感性,使痛阈降低;②局部肌张力增高或痉挛;③胃酸对溃疡面的刺激。溃疡疼痛的特点是:①慢性经过,除少数发病后就医较早的患者外,多数病程已长达几年、十几年或更长时间。②周期性:除少数(约10-15%)患者在第一次发作后不再复发,大多数反复发作,病程中出现发作期与缓解期互相交替。反映了溃疡急性活动期、逐渐愈合、形成瘢痕的溃疡周期的反复过程。发作期可达数周甚至数月,缓解期可长至数月或几年。发作频率及发作与缓解期维持时间,因患者的个体差异及溃疡的发展情况和治疗效果及巩固疗效的措施而异。发作可能与下列诱因有关:季节(秋未或冬天发作最多,其次是春季)、精神紧张、情绪波动、饮食不调或服用与发病有关的药物等,少数也可无明显诱因。③节律性:溃疡疼痛与胃酸刺激有关,临床上疼痛与饮食之间具有典型规律的节律性。胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现,持续1-2小时,逐渐消失,直至下次进餐后重复上述规律。十二指肠溃疡疼痛多在餐后2-3小时出现,持续至下次进餐,进食或服用制酸剂后完全缓解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚间睡前或半夜出现,空腹痛夜间痛。胃溃疡位于幽门管处或同时并存十二指肠溃疡时,其疼痛节律可与十二指肠溃疡相同。当疼痛节律性发生变化时,应考虑病情发展加剧,或出现并发症。④疼痛的部位:胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左,十二指肠溃疡位于上腹正中或偏右。疼痛范围一般较局限,局部有压痛。内脏疼痛定位模糊,不能以疼痛部位确定溃疡部位。若溃疡深达浆膜层或为穿透性溃疡时,疼痛因穿透部出位不同可分别放散至胸部、左上腹、右上腹或背部。⑤疼痛的性质与程度:溃疡疼痛的程度不一,其性质视患者的痛阈和个体差异而定。可描述为饥饿样不适感、钝痛、嗳气、压迫感、灼痛或剧痛和刺痛等。

(二)其它胃肠道症状及全身症状嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。反酸及胸骨后烧灼感是由于贲门松驰,流涎(泛清水)是迷走神经兴奋增高的表现,恶心、呕吐多反映溃疡具有较高活动程度。频繁呕吐宿食,提示幽门梗阻。便秘较多见与结肠功能紊乱有关。部分患者有失眠、多汗等植物神经功能紊乱症状。本病活动期可有上腹部压痛,缓解期无明显体征。

二、特殊类型溃疡的临床表现

(一)巨大溃疡疼痛常严重而顽固,范围较广泛,伴体重减轻,低蛋白血症(与溃疡面蛋白渗出有关),大出血及穿孔较常见。内科治疗无效者比例较高。

(二)球后溃疡约占十二指肠溃疡的5%,症状与典型的十二指肠溃疡相同,但疼痛更严重而顽固,夜间痛和背部放射更多见,出血率比一般球部溃疡高约3倍。球后溃疡常易漏诊,对有典型而严重的十二指肠溃疡表现的患者,经钡餐透视及内镜检查未发现球部溃疡时,应注意观察十二指肠降段,防止漏诊。

(三)幽门管溃疡症状极似十二指肠溃疡,伴有高胃酸分泌。疼痛的节律性常不典型,餐后立即出现疼痛,持续时间长。恶心、呕吐多见,易出现幽门梗阻。内科治疗效果差。

实验室检查

一、X线钡餐检查

是重要方法之一。特别是钡气双重对比造影及十二指肠低张造影术的应用,进一步提高了诊断的准确性。溃疡的X线征象有直接和间接两种,龛影是溃疡的征象,胃溃疡多在小弯侧突出腔外,球部前后壁溃疡的龛影常呈园形密度增加的钡影,周围环绕月晕样浅影或透明区,有时可见皱襞集中征象。间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起,钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹及局部压痛点,间接征象特异性有限,十二指肠炎或周围器官(如胆囊)炎症,也可引起上述间接征象,临床应注意鉴别。

二、内镜检查

纤维及电子胃、十二指肠镜不仅可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态,还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断,此外,还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观察药物治疗效果等。

内镜下溃疡可分为三个时期:1、活动期(ActiveStage):溃疡呈园或椭圆形凹陷,底部平整,覆白色或黄白色厚苔,边缘光整,溃疡边缘充血水肿呈红晕环绕,但粘膜平滑,炎症消退后可见周围皱襞集中。2、愈合期(Healingstage):溃疡缩小、变浅,周围充血水肿红晕消退,皱襞集中,底部渗出减少,表面为灰白薄苔。3、疤痕期(ScarringStage):底部薄白苔消失,溃疡面为疤痕愈合的红色上皮,以后可不留痕迹或遗留白色疤痕及皱襞集中示溃疡完全愈合,以上三种尚可分为A1、A2;H1、H2及S1、S2等亚型。

三、胃液分析

胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常,十二指肠溃疡患者则多增高以夜间及空腹时更明显。一般胃液分析结果不能真正反应胃粘膜泌酸能力,现多用五肽胃泌素或增大组织胺胃酸分泌试验,分别测定基础胃酸排泌量(BAO)及最大胃酸和高峰排泌量(MAO和PAO)。对下述情况很大诊断或参考价值:①排除泌素瘤所致消化性溃疡,如BAO超过15mmol/小时,MAO超过60mmol/小时,或BAO/MAO比值大于60%,提示胃泌素瘤的诊断。②区别胃溃疡是良性或恶性,参考MAO结果,如系真性胃酸缺乏,应高度怀疑瘤性溃疡。③症状典型,MAO超过40mmol/小时,提示活动性十二指肠溃疡。

四、粪便隐血检查

溃疡活动期,粪隐血试验阳性,经积极治疗,多在1-2周内阴转。

诊断

依据本病慢性病程,周期性发作及节律性上腹痛等典型表现,一般可作出初步诊断。但消化性溃疡的确定诊断,尤其是症状不典型者,需通过钡餐X线和/或内镜检查才能建立。

鉴别诊断

一、功能性消化不良(非溃疡性消化不良NUD)

功能性消化不良(functionaldyspepsia)是指有消化不良症状而无溃疡或其它器质性疾病如慢性胃炎,十二指肠炎或胆道疾病者。此症颇常见,多见于年轻妇女。有时症状酷似十二指肠溃疡但X线及胃镜检查却无溃疡发现。可有胃肌张力减退,表现为餐后上腹饱胀不适,嗳气、反酸、恶心和无食欲,服用制酸剂不能缓解,但服用胃复安或吗丁啉后可获改善。患者常有神经官能症表现,诸如焦虑失眠、神经紧张、情绪低落、忧郁等,也可伴有肠道易激综合症,表现为结肠痉挛性腹痛或无痛性腹泻,心理治疗或镇静安定剂有时奏效。

二、慢性胃、十二指肠炎

常有慢性无规律性上腹痛,胃镜检查示慢性胃窦炎和十二指肠球炎但无溃疡,是主要的诊断和鉴别手段。

三、胃泌素瘤

亦称Zolinger-Ellison综合征,是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致,特点是高胃泌素血症,高胃酸分泌,和多发性、难治性消化性溃疡。肿瘤往往很小(<1cm)生长慢,半数恶性。因胃泌素过度刺激而使壁细胞增生,分泌大量胃酸,使上消化道包括空肠上段经常浴于高酸环境,导致多发性溃疡,以位于不典型部位(球后十二指肠降段和横段甚或空肠远段)为其特点。此种溃疡非常难治,常规胃手术后多见复发,且易并发出血,穿孔和梗阻。约1/4-1/3病例伴腹泻。诊断要点是:①基础胃酸分泌过度,常>15mmol/h,BAO/MAO60%;②X线检查常示非典型位置的溃疡。特别是多发性溃疡。伴胃内大量胃液和增粗的胃粘膜皱襞;③难治性溃疡,常规胃手术不奏效,术后易复发;④伴腹泻;⑤血清胃泌素>500ng/L(正常<100ng/L)。最近报道用H2-受体拮抗剂有效,但疗效不巩固,常须切除肿瘤或作全胃切除术。

四、胃癌

胃溃疡与溃疡型胃癌之区别极为重要,但有时比较困难。一些溃疡型胃癌在早期,其形态和临床表现可酷似良性溃疡,甚至治疗后可暂愈合(假愈),故有主张对所有胃溃疡患者都应进行胃镜检查,在溃疡边缘作多点活检,明确溃疡的性质。胃恶性溃疡与良性溃疡的鉴别诊断归纳于表2-3-1.表中所指均为典型表现,且恶性溃疡已非早期,其中的一些差别是相对的,最重要的鉴别方法还在于X线钡餐和胃镜检查。(表2-3-1)
五、钩虫病

钩虫可引起十二指肠炎,发生出血,甚至出现黑粪,症状可酷似消化性溃疡。胃镜检查在十二指肠可见到寄生的钩虫和出血点。凡来自农村而有消化不良症候者,应常规作粪检寻找钩虫卵,驱虫治疗有效,可与十二指肠溃疡鉴别。

六、胃粘膜脱垂症

本症可有上腹痛,由于脱垂间歇出现症状亦可呈间歇性。一般上腹疼痛并无溃疡的节律性或夜间痛,制酸剂不能缓解,但可因体位(左侧卧位或床脚抬高)所缓解。诊断主要依靠X线钡餐检查示十二指肠球部有“蕈样”或“伞状”缺损阴影。

七、胆囊炎及胆石症

本病中年女性较多见,也可引起慢性、复发性上腹痛,有时误诊为消化性溃疡。疼痛一般缺乏溃疡的节律性,往往因进食而发作,如有典型胆绞痛,Murphy征阳性,急性发作时常有发热及黄疸,胆囊造影,B超及ERCP(内镜逆行胆胰管造影)检查可以确诊。

治疗

消化性溃疡治疗的目标是消除症状,促进愈合,预防复发及防治并发症。治疗原则需注意整体治疗与局部治疗相结合,发作期治疗与巩固治疗相结合。具体措施包括:

一、一般治疗

将本病的基本知识介绍给患者,使其了解本病的发病诱因及规律,增强其对治疗的信心,积极配合治疗,建立规律的生活制度,避免发病与复发诱因。

大多数轻症患者可在门诊治疗,发作或活动期及症状较重或有并发症者需休息或住院治疗。

饮食要定时,进食不宜太快,避免过饱过饥,一般不必严格食谱,但应避免粗糙、过冷过热和刺激性大的食物如香料、浓茶、咖啡等。急性活动期症状严重的患者可给流质或软食,进食次数不必过多,一般患者及症状缓解后可从软食逐步过度到正常饮食。

戒酒及戒烟亦为治疗的一部分。饮酒能促进胃酸分泌和破坏胃粘膜屏障,对溃疡不利。吸烟能延迟溃疡的愈合。烟叶中所含物质(尼古丁)能降低幽门括约肌张力,促进胆汁返流也具抑制胰泌素分泌HCO3-的作用;长期吸烟还能加强迷走神经张力,促进胃酸分泌。

应禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林、消炎痛,保泰松等。

精神紧张、情绪波动时可用安定药如延胡索乙素、利眠宁、安定或多虑平等,以稳定情绪,解除焦虑,但不宜长期服用。

二、药物治疗

(一)减少损害因素的药物

1、抗酸剂能结合或中和胃酸,减少氢离子的逆向弥散并降低胃蛋白酶的活性,缓解疼痛,促进溃疡愈合。

常用的抗酸剂有可溶性和不可溶性两类。可溶性抗酸药主要为碳酸氢钠,该药止痛效果快,但易被消化道吸收,长期和大量服用可引起钠潴留和代谢性碱中毒,并在胃内产生CO2有引起继发性胃酸增高的缺点,故临床上不单独使用。不溶性抗酸剂有碳酸钙(0.5-1.0每日3次)、氧化镁(0.5-1.0每日3-4次)、氢氧化镁(15%10-20毫升每日3次)氢氧化铝(0.5-1.5每日3-4次)或凝胶剂(10-15ml每日3-4次)、次碳酸铋(0.5-1.0每日3-4次)等。碳酸钙本身是不溶性的,但与胃酸起中和反应后变成水溶性氯化钙。用量多时可引起高钙血症,久服还可引起肾功能损害,用药中应定期查血钙、肾功,一般不长期服用,有肾功损害或老年人不宜用。中药乌贼骨、珍珠粉主要成份也是碳酸钙类。上述不溶性抗酸剂,一些可致便秘(如铋剂)一些可致腹泻(如镁剂),故常将两种或多种联合或制成复方制剂使用,以增加治疗效果,减少副作用。常用复方制剂有:胃舒平、铝镁合剂、胃疡宁、乐得胃、MylantaⅡ,复方钙铋镁等。

中和胃酸的作用决定于药物颗粒的大小及在胃液中的溶解速度,颗粒越小溶解越快,中和作用越大。因此,药物剂型的效能以液体如凝胶、溶液最佳,粉剂次之,片剂又次之,后者宜嚼碎服用。

服药时间,根据胃酸分泌及酸度测定结果,以餐后一小时及睡前给药最佳。对大多数一日三餐的患者,适用于日4次疗法。如症状未能控制,可增加给药次数(缩短给药间隔)而不需增加每次的剂量。疗程一般服6-8周或痛消失后再服两周。

2、胃酸分泌抑制剂

(1)抗胆碱能药这类药物能抑制迷走神经及壁细胞乙酰胆碱受体,从而抑制胃酸分泌,解除平滑肌和血管痉挛,有利于止痛及改善局部营养,还能延缓胃排空作用,有利于延长制酸药物和食物的中和胃酸作用,适用于十二指肠溃疡。但延缓胃排空可加重胃窦潴留,一般不宜用于胃溃疡

抗胆碱能药物甚多,较常用的有:颠茄(浸膏10-30mg,酊剂0.5-1.0ml)、阿托品(0.3-0.5mg)、山莨菪碱(5-10mg),普鲁本辛(15mg-45mg),胃长宁(1-2mg),胃安(0.5mg)和胃欢(15mg)等。服法为餐前1小时及睡前各一次。为迅速解痉止痛,必要时可用阿托品、山莨菪碱皮下注射。上述药物均有不同程度副作用,如口干、视力模糊、心律增快、排尿困难等。禁忌证有:返流性食管炎、幽门梗阻、近期溃疡出血、青光眼、前列腺肥大等。在手术前及X线钡餐检查前亦宜停用。

近年来合成一种新的选择性作用于毒蕈碱受体亚群(M2)的拮抗剂,称为哌吡氮平(Pirenzepine)仅作用于外分泌腺、眼及膀胱、对M1受体(平滑肌、心肌)作用极小。小剂量使用则选择性阻断壁细胞M2受体,抑胃酸分泌而无上述副作用,认为是较好的治疗药物,哌吡氮平的剂量与用法:每日100毫克,分别于早、午餐前服25mg,睡前服50毫克,四周为一疗程。

(2)组胺H2受体拮抗剂能与壁细胞H2受体竞争结合,阻断组胺兴奋壁细胞的泌酸作用,是强有力的胃酸分泌抑制剂。目前常用的有两种:甲氰米胍(Cemitidine)每日剂量1000mg(三次餐后各200mg,睡前400mg)目前多主张400mg每日2次或800mg每日1次,4-6周为一疗程。为巩固疗效、防止复发,可每晚睡前400mg,维持6-12个月。副作用发生率不到5%,有头痛头昏、嗜睡、男性乳房发育、粒细胞减少、皮疹、转氨酶升高等,停药后可以恢复。另一药物为呋喃硝胺(Ranitidine)其作用优于甲氰米胍,只需150mg每日二次,或300mg每晚一次,疗程4-6周,治愈率很高。副作用比甲氰米胍少见。新合成的法莫替丁(famotidine)作用更强而持久,每日服40mg.

(3)亚砜咪唑(Omeragole)商品名洛赛克,是新近合成的一种最强的抑制胃酸分泌治疗消化性溃疡的有效药物。其作用为抑制壁细胞分泌面的H+-K+ATP酶,即质子泵,从而阻断了胃酸的分泌。作用强、持续时间长。用法:20-40mg,每天1次,2-4周一疗程。据报导治愈率可达78-94%。

(4)丙谷胺(Proglumide)是异谷氨酸的衍生物,有抑制胃酸分泌作用,本药分子结构与胃泌素末端相似,故认为其抑制胃酸作用主要是竞争阻断壁细胞的胃泌素受体,但也有认为是影响壁细胞代谢的结果。其抑制胃酸作用不及H2受体拮抗剂。用法:200-400mg,每日3-4次口服。4-6周一疗程。本药对胃溃疡的作用优于十二指溃疡。

(5)前列腺素E2(PGE2)合成剂15-15双甲基PGE2甲酯和16-16双甲基PGE2甲酯,内服可以抑制基础胃酸分泌和胃泌素所引起的胃液分泌。可能是直接作用于壁细胞抑制CAMP的结果。同时还有抑制胃蛋白酶分泌,刺激胃粘液分泌和对胃粘膜细胞的“保护”作用,有报道治疗消化性溃疡有良好效果,但价格昂贵目前难于推广。

(二)加强保护因素的药物

(1)硫糖铝(sucralfate,ulcermin)是一种八硫酸蔗糖的氢氧化铝盐,在酸性环境下有些分子的氢氧化铝根可离子化而与硫酸蔗糖复合离子分离,后者可聚合成不溶性带负电的胶体,能与溃疡面带正电的蛋白渗出物相结合,形成一保护膜覆盖溃疡面,促进溃疡愈合。硫糖铝还具吸附胆汁酸和胃蛋白酶的作用,最近资料还发现其促进内生前列腺素的合成,并能吸附表皮生长因子(EGF)使之在溃疡处浓集。本药对十二指肠溃疡和胃溃疡均有较好的疗效。餐前服可与溃疡面相接触,如用片剂,应咀嚼成糊状后用温水吞服,剂量每次1g,每日4-5次。

(2)三钾二枸橼络合铋(tripotassiumdicitrao-bismuthate,TDB,商品名Denol)在酸性环境下,可络合蛋白质形成一层保护膜覆盖溃疡面而促进其愈合。近年发现具有较强的抑制幽门螺旋杆菌的作用。有液体和片剂两种剂型,以液体为优。一般剂量为5ml,用温水在饭前吞服,日服3次,睡前一次。此药不吸收,铋可使粪便呈黑色,副反应少。

(3)生胃酮(carbenoxolone)是中药甘草的衍生物,有促进粘液分泌,胃粘膜更新,分泌HCO-3和防止H+逆弥散的作用。对胃溃疡颇有效。生胃酮有醛固酮样的作用,能排钾潴钠可出现浮肿、高血压、低钾性碱中毒及低血钾性肌病等。合并有高血压、心脏病、肾病者不宜使用,剂量为50-100mg,每日3次,4-6周为一疗程。

(三)抗菌治疗由于幽门螺旋杆菌与消化性溃疡的发病可能有关,TDB所含之铋具有杀灭幽门螺旋杆菌的作用,也可加服抗菌剂如四环素、链霉素、庆大霉素、痢特灵等。可提高溃疡的治愈率,降低复发率。

(四)其它胃复安、吗丁啉,能促进胃排空和增加胃粘膜血流量,增强幽门括约肌张力,防止胆汁返流,适用于胃溃疡,剂量为10mg,每日3-4次,餐前半个小时或睡前服,本药不宜与抗胆碱药物同用。胃复安的副作用有,嗜睡、锥体外系综合征等。

三、中医疗法

祖国医学认为本病属于“胃脘痛”范畴,按辩论施治,可分为①脾胃虚寒型,治则为温脾健胃、益气健中,代表方为黄芪建中汤加减;②肝郁气滞型,治则为疏肝理气、和胃止痛,代表方为柴胡疏肝散加减;③胃阴不足型,治则为滋养胃阴,代表方为一贯煎或麦冬汤加减;④血瘀型,治则为化瘀通络,代表方为失笑散加减。

四、手术治疗

绝大多数消化性溃疡经内科治疗后可以愈合,因此决定手术应取慎重态度。一般手术指征为:经过严格内科治疗不愈的顽固性溃疡,胃溃疡疑是恶变者或有严重并发症内科治疗不能奏效者(见后)。

并发症及处理

一、大出血

是消化性溃疡最常见的并发症,出血量>1000ml约见于10-25%的患者,溃疡出血是急性上消化道出血的最常见原因,在国内5,191例急性上消化道出血的病因分析中占48.7%。患者多有反复发作病史,约10-15%患者从无溃疡病史,而以大量出血为首发症状。典型病例出血前1-2周常有上腹痛加剧,出血后疼痛减轻或消失。可能与出血后溃疡局部肿胀炎症现象减轻及溃疡创面被血痂覆盖与胃酸隔离有关。但亦有毫无出血先兆者。

临床表现主要为呕血与黑粪。溃疡一次出血60ml以上即可出现黑粪,呕血则与出血部位、出血量和出血速度有关。胃溃疡一次出血量较多(250-300ml)时可出现呕血,如出血速度慢或出血量少量,也可仅有黑粪,球部溃疡伴呕血者一般较少见,但出血量大或速度快致血流返流入胃,也可出现呕血。总之多数患者仅有黑粪,而无呕血,有呕血者一般均有黑粪。

全身症状取决于出血量和出血速度,及患者的反应性。如一次出血60-100ml时则仅出现黑粪,而无全身症状。出血量<500ml,由于循环代偿,或有轻度头昏、面色略苍白、脉搏多正常或稍速,血压多无变化。继续出血则可发生晕厥或休克,红细胞、血红蛋白、血球容积等在出血后数小时内常无变化,约6-12小时后血液稀释而下降。出血性休克控制后可有低热(38.5℃以下),持续3-5天或粪便转黄后降至正常。出血量多时,可出现轻度肠源性氮质血症,血尿素氮升高,但大多不超过140mmol/L.

溃疡出血的诊断,一般不难。对于明显溃疡病史或诊断不易确立者,如病情允许应争取在24-48小时内进行急症纤维胃镜检查,以便及时明确诊断,以确定治疗措施。内镜诊断准确率可达90%以上,胃镜下溃疡出血不难与急性胃粘膜病变,食管胃底静脉曲张,胃癌等所致上消化道出血相鉴别。

溃疡大出血必须紧急处理。原则为迅速止血及补充血容量。具体措施包括:

(一)一般治疗绝对卧床休息,必要时给予小量镇静剂如安定等。加强护理,密切观察患者症状、呕血及黑粪的数量、血压与脉搏、尿量等。定期复查血红蛋白、血球压积、尿素氮等。除大量呕血外,一般不必禁食,可给全流食,以中和胃酸,减轻胃饥饿性收缩以利止血。

二、止血措施一般性止血剂如止血芳酸或止血敏可以应用,但效果不肯定。白药(0.5每日3次)口服,去甲肾上腺素8mg加入冷盐水100-200ml口服或胃管内灌注,有一定效果。H2受体拮抗剂甲氰咪哌(每日0.8-1.2g)肌肉注射或静脉滴注或呋喃硝胺都有较好的疗效。内镜下直接喷洒止血剂如1-5%孟氏(Monsell)溶液(碱式硫酸亚铁溶液)以及内镜下高频电凝及激光止血等有较好的疗效。

三、补充血容量立即配血,静脉输液,先补生理盐水,5%葡萄糖盐水,右旋糖酐或其它血浆代用品,如出血量较多,应及早输血。

四、外科手术如内科治疗无效,应急症手术,手术指征参考外科学讲义。

二、幽门梗阻

十二指肠球部或幽门溃疡可引起反射性幽门痉挛或溃疡周围组织水肿、炎症等均可导致不同程度的暂时性幽门梗阻。经内科治疗随溃疡的好转而消失,称为功能性(内科性)幽门梗阻,如溃疡反复发作愈合后遗留瘢痕或粘连造成持久性幽门狭窄,称为器质性(外科性)幽门梗阻。

患者多有长期溃疡发作史。并发幽门梗阻后,上腹痛失去节律性,餐后加重,有时为绞痛或饱胀不适,嗳气反酸,呕吐最为突出,多于晚餐后明显,吐物量大,有酸臭味并含有发酵的隔夜宿食,吐后上腹疼痛缓解。体征有上腹膨胀、胃型、蠕动波及震水音。可有营养不良、失水、电解质紊乱(大量H+CI-K+离子丢失),及代谢性碱中毒,严重者可合并肾前性氮质血症。

幽门梗阻诊断不难,但需与胃癌等引起的幽门梗阻鉴别,洗胃后钡餐检查及纤维胃镜检查可资鉴别。

治疗包括:①纠正失水、电解质紊乱及代谢性碱中毒,根据情况每日静脉输复方氯化钠及10%葡萄糖(1:2)液2000-3000ml,有低血钠,低血钾、低血氯者应注意补充。明显代谢性碱中毒者可缓慢地以2%氯化铵溶液200-400ml加入500-1000ml5%葡萄糖生理盐水静滴(肝肾功能差者忌用)。注意补充热量并适量给水解蛋白、复方氨基酸等。②胃管减压:插入胃管抽尽胃内潴留物,每晚睡前用生理盐水洗胃一次,并测定胃内溜留量,以了解胃排空情况。经过3-5天抽吸洗胃,若病情显著好转,则提示幽门梗阻为功能性。此后可给流质食物,少量多餐,逐渐增加流食量,并给抗酸药物等治疗,但禁用抗胆碱能药物。③手术治疗经1-2周上述治疗未见好转者,提示梗阻为器质性,应外科手术治疗。

三、穿孔

急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症之一,发生率一般在1-2%左右,据住院患者统计,急性穿孔占溃疡住院患者18%。

溃疡深达浆膜层时,可突然穿透而发生急性穿孔,以胃窦小弯及十二指肠球部前壁溃疡多见。部分患者有饱餐、粗糙食物、腹压增加等诱因。溃疡急性穿孔后,胃、十二指肠内容物流入腹腔,导致急性弥漫性腹膜炎。临床表现为突然出现严重腹痛,始于上腹逐渐延至脐周,有时胃肠内容物沿肠系膜根部流向右下腹,致右下腹痛酷似急性阑尾炎穿孔。数小时后出现腹膜刺激症,多数患者有气腹征,部分患者伴有休克症状。需与其它急腹症鉴别,确诊后常需紧急手术治疗(详见外科讲义)。

溃疡穿孔往往不大,其过程介于急慢性穿孔之间者,称为亚急性穿孔,临床症状不如急性穿孔剧烈,一般只引起局限性腹膜炎,经中西医结合非手术疗法,可以痊愈(参考外科讲义)。

十二指肠球部后壁及部分胃窦后壁或小弯溃疡浸及浆膜层时,常与周围脏器或组织粘连然后才发生穿透,多穿入邻近脏器如胰腺等处,其发展呈慢性过程,称慢性穿透性溃疡,与急性穿孔不同,一般无急腹症表现,患者溃疡疼痛节律性消失,但较剧烈且顽固,常放散致背部,内科治疗难以奏效,需考虑手术治疗。

四、癌变

少数胃溃疡可发生癌变,一般认为发生率很低,不超过2-3%。以下几点应提高警惕:①经积极内科治疗症状不见好转,或溃疡迁延不愈者;②无并发症而疼痛节律性消失,对原有治疗有效药物失效;③体重减轻;④粪便潜血试验持续阳性者,有上述情况者,应进一步X线钡气双重造影及胃镜复查及粘膜活检以排除早期癌变。如仍不能作出结论应严密随访观察,直至溃疡愈合。

预后

一、复发率

消化性溃疡易复发,大量资料表量5年内复发率可达50-70%,十二指肠溃疡复发率比胃溃疡更高。复发诱因与某些发病因素有相似,如吸烟、饮酒、精神紧张、劳累饮食不当某些药物都可能是复发诱因。

二、病死率和死亡原因

本病是一种良性慢性过程,预后良好。病死率约1.07-3.5%,死亡原因主要是严重大出血或急性穿孔等并发症,尤其是老年的患者预后较差,由于诊断治疗的进展,国内外报导本病死亡率都显著降低。

此外,胃手术后发生残胃癌的可能性较一般人群高出一倍左右。残胃之所以易发生癌肿是由于:①幽门切除后,胆汁易反流至残胃,引起炎症,而在此基础上易发生癌肿;②胃窦切除后胃泌素分泌大为减少,影响到胃粘膜上皮的营养;③腔内细菌因酸减少而易繁殖,使胃内亚硝胺含量增加。

预防

注意精神情绪,锻炼身体,增强体质。养成良好的生活饮食习惯,节制烟酒,避免暴饮暴食及刺激性药物,食物,注意生活规律,劳逸结合,避免各种诱发因素。

作者: bensonchina

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