耻骨后前列腺切除术

1﹒适应证

(1)前列腺增生症引起明显的尿路梗阻症状,经保守治疗无改善者;

(2)残余尿量超过50ml,并引起肾功能不全。由于前列腺增生引起的反复膀胱出血、感染等;

(3)有过急性尿潴留病史者;

(4)以侧叶增生为主;前列腺增生较明显,其重量超过80~100g者;也适于中叶突入膀胱但小于3cm。

2﹒禁忌证

(1)同耻骨上经膀胱前列腺切除手术禁忌证;

(2)较小的纤维增生性前列腺增生症,往往粘连较重,不宜进行此种术式;

(3)中叶突入膀胱明显,或伴有膀胱憩室及巨大结石的,不宜此种术式;

(4)前列腺摘除或TURP术后复发或考虑为前列腺癌者,为Madigan手术的绝对禁忌证。
耻骨后前列腺切除术(Milin)

耻骨上前列腺摘除术
耻骨上前列腺摘除术

Von﹒Stockum1909年首次报道耻骨后前列腺摘除术。1947年爱尔兰的Milin出版了《耻骨后泌尿外科》发展并标准化了该手术:下腹低位横切口,预先缝扎血管止血,经前列腺包膜横切口剜除前列腺后缝闭包膜并导尿管引流;才使该手术得到广泛采纳和推广。

(1)手术指征:所有BPH患者都可选择耻骨后前列腺摘除,特别是前列腺较大者,可直接处理前列腺窝及膀胱颈,本手术无绝对禁忌证。但是如果患者以中叶增生为主,或者存在膀胱结石、膀胱憩室等病变,以及小的纤维化前列腺或合并前列腺癌,宜采用经膀胱途径。

(2)手术方式:取下腹部正中或低位弧形切口,显露膀胱颈和前列腺,钝性分离耻骨后间隙,切断耻骨后前列腺韧带,缝扎前列腺包膜静脉,纵切或横形切开前列腺包膜,用手指钝性分离前列腺,捏断或剪断前列腺尖端尿道,摘除前列腺,腺窝用热盐水纱布填塞止血,若膀胱颈高起,应行楔形切除,经尿道放入三腔尿管,气囊放入膀胱内,可吸收线缝合前列腺包膜。

另外,1970年Madigan首先提出了Madigan前列腺切除术,他将前列腺组织从耻骨后前列腺包膜下尿道外面摘除而保持尿道的完整性,其优点是尿道没有切开,故尿液不会外漏,前列腺窝的出血也不会流入膀胱,术后无需膀胱冲洗,术后出血、感染、尿失禁、尿道狭窄等并发症明显降低,且保留膀胱颈能保留性功能防止逆向射精。我国在1993年由王伟高等首先报道了耻骨后尿道外前列腺摘除术。目前已被多数医院采用。

耻骨后保留尿道前列腺摘除术(Madigan)手术步骤与Milin手术大致相同:置Foley尿管作标记,下腹部正中切口,经腹膜外耻骨后显露膀胱及前列腺达耻骨后韧带,缝扎前列腺血管,缝扎前列腺前方静脉丛,在两排缝线间横行切开前列腺包膜,从前列腺中解剖并保留该段尿道,在分离包膜和腺体后及侧叶游离后,用牵引线将侧叶拉向外侧,用剪刀钝性分离腺体和尿道,切除前列腺,保留完整尿道。前列腺包膜可以不缝合或部分缝合切口。术中中叶增生明显者,可在两侧叶丛尿道周围及膀胱颈部游离时,保留侧叶与增生中叶的连接,并同时向下牵拉,用弯剪从尿道后方将膀胱漏斗部黏膜从增生中叶腺体表面解剖、游离,达中叶腺体上缘,再用示指分离中叶腺体与后包膜,达中叶上缘,完整摘除增生中叶。或另取膀胱切口处理膀胱内病变和增生的中叶(尿道外),剜除腺体后缝闭膀胱颈切口。

(3)并发症及其防治

1)术中出血:准确、完善的缝扎前列腺动静脉和前列腺前方、侧方静脉丛是预防出血的关键,同时要轻柔清除包膜外组织,清楚显露静脉丛,选用大小、粗细、弧度合适的缝针等也较重要。分离耻骨后组织时意外损伤耻骨后血管,应注意不要盲目去钳夹和缝扎止血,多为静脉出血,用热盐水纱布压迫后可止血,或在远端再缝扎多可止血,必要时可切断前列腺耻骨韧带,显露出血静脉的远端并缝扎;如为前列腺窝出血,多为前列腺动脉缝扎不彻底,可于膀胱前列腺交界处外侧缝扎。

2)术中损伤输尿管口:遇到较大前列腺增生或者中叶增生时应紧贴腺体剥离,腺体摘除后应检查输尿管口是否完整,如有损伤应行输尿管与膀胱抗逆流吻合。

3)术中损伤直肠壁:如术中发现直肠壁损伤,应在控制出血的同时分两层缝合直肠,术后应进流食,必要时行横结肠造口暂时性改道。

4)术中损伤外括约肌:耻骨后前列腺摘除术由于在直视下包膜内进行,不易损伤外括约肌,防止外括约肌损伤的方法是应紧贴增生腺体剪断尖部尿道,切忌强行牵拉撕裂尿道。

5)尿道损伤:前列腺增生时前列腺部尿道亦增宽、变形,其横切面呈星形突入增生结节间,因此解剖时应当以尿道内导尿管为标记,仔细辨认,避免暴力牵拉以防损伤;一旦损伤尿道,应于腺体摘除后用5‐0可吸收线缝合尿道,术后适当延长留置尿管时间,一般不会影响手术效果。

6)膀胱颈部黏膜损伤:良好的显露、寻找正确分离层面可预防,解剖尿道时锐性分离而不用钝性,先剥离增生中叶前方膀胱黏膜,再剥离腺体与后被膜,如有困难应及时切开膀胱,于膀胱颈后缘切开并摘除增生中叶。

7)耻骨后间隙感染和耻骨炎症:耻骨后间隙引流不畅,有积血或外渗尿液积聚,易感染形成脓肿及耻骨炎症,此时应加强引流,使用抗生素及物理治疗。

(4)评析

1)术式优点:可在直视下摘除前列腺增生腺体,可以对前列腺窝进行满意的止血,术中和术后出血量少,并且不易残留腺体,尿道损伤很少。

2)术式缺点:手术不能直接观察膀胱内部及处理膀胱内病变,耻骨后静脉丛易出血及止血困难等。

3)Madigan前列腺切除术,手术野出血是影响手术效果的重要原因。术中应缝扎来自膀胱下动脉的前列腺血管,仔细缝扎来自阴茎背深静脉的前列腺前方静脉丛及侧静脉丛,也是防止术中出血,达到术野清晰的重要步骤。采用经腹膜外途径行髂内动脉高位结扎术,也可以达到减少手术野出血,4)清楚、满意的暴露耻骨前列腺之间的间隙,以及清楚的判定膀胱颈的位置,选择合适的部位切开包膜是手术成功的关键。

5)Madigan前列腺切除术摘除过程中不可避免的尿道损伤不一定都要缝合,尤其是纵形的小裂口。

6)以往认为,对于中叶增生明显,并突入膀胱较多者不宜行耻骨后手术,但如能熟练掌握剥离技术,清晰的分离尿道黏膜以及颈部的膀胱黏膜,则可顺利摘除中叶,并减少了术中输尿管口损伤和术后膀胱痉挛发生的可能性。在两侧后叶线离断后,暂不切下侧叶,利用牵引线,双侧同时向下前牵引,手指钝性剥离中叶后面,而其前面与膀胱黏膜间,则用剪刀紧沿前列腺组织锐性剥离,一般可完整切除中叶。

7)术中估计无法保留尿道行Madigan手术者,可以直接改行Milin手术。

作者: bensonchina

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