硬膜下血肿

硬膜下血肿发生在硬膜下腔,是颅内血肿中最常见,约占50%-60%,根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性三种。

大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血,常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿。另一出血来源是脑表面的桥静脉,即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿,此类血肿多不伴有脑挫裂伤,仅为单纯性血肿,但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。

血肿形成时多为新鲜血液或软血凝块,3天内逐渐变成硬凝块并与脑膜粘着,2周内凝块逐渐液化,肉芽组织逐渐长入脑膜粘着面。

临床表现

硬膜下血肿以急性及亚急性较多见,且经常合并严重脑挫裂伤。因此常有严重意识障碍、昏迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状。并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状。

影像学表现

CT表现

CT检查是硬膜下血肿首选检查方法。

CT平扫,血肿的密度直接与血红蛋白含量有关。在急性期及亚急性期,伤后血肿多呈新鲜血液或软血凝块,3天内 血液凝固,血浆吸收,血红蛋白浓缩。因此,此期均有典型CT表现,主要特点是颅骨内板下出现新月形高密度影,CT值可高达70HU-80HU,体积大,也可以表现为双凸形高密度影。部分可为混杂密度影,有的可出现液-液平面。在慢性期和亚急性后期,由于血红蛋白的溶解和吸收,血肿密度随时间逐渐减低,伤后1-2周变为等密度,伤后1个月变为低密度影。

增强扫描脑表面的小血管增强而使密度血肿衬托更为清楚,4h-6h后延迟扫描,约40%患者血肿边缘出现点状或线状强化,为包膜或血肿相邻脑表面充血强化所致,从而显示血肿轮廓。无论急性期/亚急性还是慢性期的硬膜下血肿,均伴有脑挫裂伤或脑水肿,在CT片上均有占位效应。表现为病变侧灰白质界限内移,脑沟消失,脑室普遍受压变形,甚至消失,中线结构向健侧移位。

MR表现

硬膜下血肿的MRI信号改变,随着血肿不同时期而不同,其信号强度变化规律和硬膜外血肿相同。急性期,血肿内的红细胞内含有去氧血红蛋白,使T2缩短,T2加权像上呈低信号强度,而在T1加权像血肿的信号与脑实质信号强度相仿。在亚急性期,在 T1和 T2加权像上均为高信号影。早期慢性硬膜下血肿信号强度和亚急性期相仿。随着时间的推移,高铁血红蛋白继续氧化变性,变成血红素。血红素是一种低自旋,非顺磁性的铁化合物,T1时间长于顺磁性的高铁血红蛋白,因此在T1加权像信号强度低于亚急性期,由于蛋白含量仍高,其信号强度仍高于脑脊液,在T2加权像,血肿为高信号。

鉴别诊断

低密度的硬膜下血肿应和蛛网膜下腔扩大和硬膜下积液鉴别。

作者: bensonchina

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